疼痛门诊病历手册范本.doc

word完美格式 精心整理 学习帮手 病历手册号 疼痛门诊病历手册 建册机构 五医院 供药医疗机构 五医院 大同市第五人民医院制 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利： 有在医师、药师指导下获得药品的权利； 有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保 持常识的权利； 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； 权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 二、患者及其亲属或者监护人的义务： 遵守相关法律、法规及有关规定； 如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； 患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药，并将剩余药品无偿交回 建立门诊病历医院； 不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、重要提示： 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法 持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法 律责任。 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医师签字： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日 基本情况表 患者姓名 性别 年龄 身份证号 出生日期 联系电话 工作单位 家庭住址 存档病历号 疼痛病历手册建立时间 临床诊断 诊断单位 取药人姓名 取药人身份证号 与患者关系 联系电话 其它 经办人： （盖章） 年 月 日 备注  患者身份证及户口簿复印件粘贴处 取药人身份证复印件粘贴处 疾病诊断证明复印件粘贴处 疼痛病历手册首页 年 月 日 姓名 性别 年龄 身份证号 诊断 病情摘要、临床所见、疼痛程度评价： 除痛（用药）建议： 医生签名（盖章） 除痛治疗调整用药情况说明 医生签名（盖章） 年 月 日 医生签名（盖章） 年 月 日 医生签名（盖章） 年 月 日 除痛治疗调整用药情况说明 医生签名（盖章） 年 月 日 医生签名（盖章） 年 月 日 医生签名（盖章） 年 月 日 除痛治疗调整用药情况说明 医生签名（盖章） 年 月 日 医生签名（盖章） 年 月 日 医生签名（盖章）