课件：顽固性低氧血症的诊断与治疗.ppt

病例集锦（四） 入院后予呼吸机辅助通气，BiPAP模式，FiO2 90-100％，PEEP 15-18mmHg，甲强龙应用减少肺泡渗出和抗肺水肿；哌拉西林他唑巴坦针抗感染，抗炎症反应，化痰及脏器功能保护治疗，咪达唑仑+丙泊酚镇静。 入院第四天复查血气及代谢物：PH：7.40、PCO2：36mmHg、PO2：87mmHg、BE：2.3mmol/L、K：3.2mmol/L。 入院第五天复查胸片：两肺炎性病变，对照前片吸收明显。 经抢救，患者病情渐好转，逐步降低呼吸机条件，至入院第十四天脱机拔管。 入院第二十天转科行下肢深静脉取栓术。 病例集锦（四） 入院第一天 入院第五天 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 PEEP递增法 首先将FiO2 调至100％ 确定复张压：在原有的PEEP 水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5 cm H2O，保持30 ～ 60 S ，如果PaO2 + PaCO2 ≥ 400 mm Hg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP 压力为复张压力。 确定萎陷时的压力：PEEP 每2 min下降5 cm H2O，如果PaO2下降 10%，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的压力。 确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。 改良叹气法 是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张 叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同 在肺保护性通气策略(期间保障平台压35 cm H2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道通气+压力支持通气(BILEVEL + PSV) ：当Ps+PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=1.2 PEEP low，当Ps+PEEP low≥35 cm H2O时，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为1次／min，每次3～5 S 改良叹气法 特点： 是一种更缓慢低压的复张操作 对循环系统的抑制作用小 对呼吸力学的不良影响少 肺复张后应用PEEP的目的 阻止肺泡再塌陷 复张塌陷的肺泡 减少呼吸机相关性肺损伤 维持肺开放状态 最大限度地提高氧输送 PEEP的应用原则 以恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则 在低血容量、低血压、高颅压和严重过度充气的患者，应该严格控制PEEP的大小 肺复张效果的评价 测量动脉血氧合的状况：当FiO2为100％，PaO2 高于350 ～ 400 mm Hg或反复肺复张后氧合指数(PaO2／ FiO2)变化 5％时，则认为达到充分的肺泡复张。 CT法则测量肺组织密度 胸部电阻抗法 测量肺牵张指数和呼吸力学的变化 肺复张的疗效 早期ARDS 肺复张效果较好 肺外原因的ARDS肺复张所需的压力和时间较低，肺复张效果较好 肺内原因的ARDS肺复张效果不佳，往往需要较高的压力和时间，而且血流动力学干扰明显 ARDS 中晚期由于肺实质严重损伤、实变明显或纤维化和重构形成，肺实变区增加，能耐受的压力也会明显降低，肺复张的效果有限。 肺复张的副作用 气压伤 心律失常 低血压和一过性氧合下降比较常见，但多能自动恢复。 肺复张手法可以促进肺泡复张 肺复张后需要充分的PEEP来支持 PEEP水平过低，复张的肺泡将再次关闭，达不到复张的效果 ECMO（体外膜肺氧合） 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于1972年开始应用临床 。 ECMO原理：通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。 ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。 ECMO与体外循环（CPB）的区别 ECMO的功能 对心脏而言 减轻已衰竭心脏的工作量。 增加组织灌注，改善循环。 减少强心药的用量。 降低心脏前负荷。 对肺而言 取代肺气体交换的功能，供应氧气并排除体内的二氧化碳。 减少对呼吸机的要求，避免长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤，让肺得以休息和恢复。 ECMO适应征 心脏适应征 心脏手术后心源性休克 急性心肌炎 急性心肌梗死后心源性休克 心肌病 急性肺栓塞引起的右心衰 肺适应征 急性呼吸窘迫综合症 新生儿肺部疾病 其他 肺移植及某些神经外科手术，需应用体外循环 ECMO禁忌症 外科手术或外伤后24小时内。 头部外伤并颅内出血72小时内。 缺氧致脑部受损。 恶性肿瘤病人。 急性呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者。 在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况。 持续进展的退化性