课件：肝硬化腹水处理指南.ppt

推荐意见： 7、酒精性肝病者应戒酒 8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入 9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利尿剂 10、除非血钠125mmol/L,限水并非必须 11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据，目前尚无足够证据作为推荐用药 12、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠并口服利尿剂 推荐意见： 13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗，而非连续性腹穿放腹水 14、肝硬化腹水患者应用ACEI或ARB是有害的，必须根据每个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能 15、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非甾体类抗炎药物 16、肝硬化腹水患者应考虑肝移植 4、难治性腹水 定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感（体重减轻很少且每天尿钠排泄78mmol或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐＞（180umol/L）、血钠120mmol/L或者血钾6.0mmol/L）或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发 限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）1周以上，患者体重减少0.8kg，定义为治疗应答不良，定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2周内患者又出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还有一些患者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称为顽固性腹水 4、难治性腹水 对于难治性腹水应考虑肝移植 应避免使用β受体阻滞剂 米多君7.5mg，1日3次，可以增加总尿量、尿钠排泄、平均动脉压和生存率，联合利尿剂来升高血压并能增加对利尿剂的敏感性 特利加压素的有效性还在研究中 当每天尿钠排泄30mmol/L时建议停用利尿剂，连续性腹腔穿刺放腹水可有效地控制腹水，一次最大量为5L腹水 在放腹水同时是否补充白蛋白尚有争议，需注意在输注白蛋白时可能带入的钠负荷 4、难治性腹水 经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）可有效控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病发生率增高，当心脏射血分数在50-60%之间和舒张功能不全时， TIPS术后发生心力衰竭和生存率下降的风险更高 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 4、难治性腹水 腹腔静脉分流术仅用于未列入肝移植或TIPS或不能进行治疗性腹穿的患者 经验性治疗提示输注白蛋白有助于减少腹水 口服可乐定可加速腹水动员 4、难治性腹水 顽固性腹水治疗一线治疗：大量放腹水+利尿剂 二线治疗：TIPS 推荐意见 17、必须认真权衡难治性腹水患者应用β受体阻滞剂的利弊。低血压往往病情复杂化，应考虑停药或不给于该类药物 18、难治性腹水患者应该避免使用ACEI和ARB 19、口服米多君可疑改善临床预后和生存率，此时应考虑使用 20、对难治性腹水的患者可行连续性治疗性腹腔穿刺 21、单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白 22、若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白 推荐意见 23、难治性腹水患者要尽快转诊进行肝移植 24、符合已发表的随机对照研究入选标准的患者，可考虑TIPS治疗 25、不适合进行腹腔穿刺、肝移植或TIPS的患者，可考虑由经验丰富的外科医生或介入科医生行腹腔静脉分流术 5、自发性细菌性腹膜炎 SBP示腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞PMN计数升高≥250个/mm3,且可排除继发性腹腔感染 试纸测试腹水及自动细胞计数的方法有助于感染的早期检测 培养阴性的中性粒细胞性腹水----在排除其他原因所致PMN增高的情况下，应接受经验性抗生素治疗 培养阳性而PMN不增高者----中性粒细胞不增高的单纯细菌性腹水 肝硬化腹水若有明确的感染症状与体征（发热、腹痛或不明原因的肝性脑病），不论腹水PMN计数多少均应接受经验性治疗直至细菌培养结果出来 5、自发性细菌性腹膜炎 怀疑腹水感染在药敏出来前应选用相对广谱的抗生素治疗 头孢噻肟钠或其他第三代头孢菌素示治疗疑诊SBP的首选药物，可覆盖95%的菌群 药敏出来后调整使用窄谱抗生素治疗 多重耐药感染的危险因素包括院内感染、长期预防性使用抗菌药物、最近使用β-内酰胺类抗生素、最近发生过多重耐药感染等 不到5%的腹水感染是继发性细菌性腹膜炎，应注意鉴别 推荐意见 26、有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不论住院与否） 27、腹水PMN ≥250个/mm3社区获得的、无β-内酰胺类抗菌药物暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2g/8h 28、腹水PMN ≥250个/mm3院内获得的、最近