课件：肛肠疾病的诊断与治疗.ppt

术中注意事项 探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。 关腹前要充分的冲洗腹腔。 肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。 姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。 药物治疗 化疗 常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。 免疫治疗 干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。 中药治疗 白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。 直肠癌carcinoma of rectum 发病率仅次于胃癌。 我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。 多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。 病因: 饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。 直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。 直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 遗传因素: 病理分型 溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。 肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。 75%-85%为腺癌 粘液腺癌占10-20% 未分化癌预后最差 其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。 临床分期与恶性程度 Dukes分期见结肠癌。 Broder分级: Ⅰ级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。 Ⅱ级:1/2~2/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。 Ⅲ级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。 Ⅳ级:未分化癌。 转移扩散 直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。 淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。 血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。 种植播散:少见。 临床表现 排便习惯改变? 即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。 粪便反常? 血便85%、粘液血便或脓血便。 梗阻症状? 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。 侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。 诊断检查 粘液血便或大便变细时应进一步检查。 直肠指检　约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。 直肠镜检　镜检取活检而确诊。 乙状镜检　适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。 钡剂灌肠及钡气双重对比造影　排除多发癌。 其它检查　侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。 直肠癌手术前必须获得病理学诊断。 直肠癌指检涂片 图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。 治疗:手术为主＋放化疗 根治性切除是目前主要的治疗方法。 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。 距肛缘5cm内Miles术。 距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(Dixon术)。 Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。 距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。 姑息性乙状结肠双腔造口术。 后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。 保肛术式 保留肛门的术式: 腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术) 腹膜外套叠式吻合术(Lockart mummerg术) 肛门外翻出吻合术(Welch术) 经腹游离骶前吻合术(Best术) Parks结肠肛管吻合术。 术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。 直肠系膜全切除(TME) 原则: 直视下操作； 在骶前间隙中进行； 采用锐性分离； 始终保持盆筋膜脏层的完整； 肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜5cm。 腹腔镜全直肠系膜切除术(周总光) 病案思考 40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊断为： A.直肠癌 B.坐骨肛管间隙脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.直肠息肉并感染 E.内痔并感染 病案思考 40岁患者，觉肛门部异物感半年，常有大便秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、疼痛，有明显触痛。