课件：脑出血InracerebralhemorrhageICH幻灯片.ppt

发生于受冲击颅骨下对冲位 诊断线索--外伤史 额极颞极常见 CT可显示血肿 (2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤) 鉴别诊断 全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索-- (3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与 CT检查 病史 实验室检查 鉴别诊断 脑出血急性期的治疗原则 保持安静 积极抗脑水肿、降低颅内压 调整血压，防止再出血 加强护理，防治并发症 治疗 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 1 一般处理 基本护理 ①卧床休息，保持安静，严密观测生命体征。 ②头平位，昏迷患者，头偏向一侧。 ③保持呼吸道通畅，吸痰，吸氧，必要时气管切开。 ④保持肢体于功能位。 ⑤防褥疮：勤翻身。 ⑥无菌导尿并保留导尿管：尿失禁。 ⑦插鼻胃管：两天后不能进食应鼻饲。 内科治疗 控制血糖在6—9mmol/L。 维持水、电解质平衡：4～5天内适当限制入水量，无脑水肿者时间可缩短;补液量按尿量+500mL计算/d，高热、多汗、呕吐或腹泻可适当增加。 预防肺栓塞和深部静脉血栓形成 用药时注意心肾功能。 2 控制脑水肿、降低颅内压 病后48h—5d为脑水肿高峰期。 甘露醇：20%甘露醇125ml，每6-8h一次，疗程7-10d；心肾功能不全者慎用。 速尿: 每次40mg，静脉注射，2-4次/d。 甘油: 症状较轻时使用，10%复方甘油溶液500ml，1/d。 血清白蛋白50-100ml，1/d。 地塞米松 3 血压调控 对于颅内高压所致代偿性血压升高，一般不用降压药。 血压180/105mmHg:可暂不用降压治疗。 血压高至180-200/100—110mmHg时:需密切观察。 血压200/110mmHg :应采取降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。 血压90/60mmHg:应积极查找低血压原因,及时补充血容量,适当给予升压治疗,维持足够脑灌注。 急性期后血压仍持续升高者，应按高血压病系统治疗。 6-氨基已酸,止血环酸,立止血等对高血压性脑出血的作用不大 如有凝血功能障碍,可针对性给予止血药物 肝素-------鱼精蛋白 华法灵-----维生素K1 4 止血药 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 5 并发症防治 ②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射 上消化道出血 去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血 5并发症防治 ③稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑ 血钠降低→加重脑水肿 应限制水摄入量为800~1 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠9~12g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症 5 并发症防治 ④脑耗盐综合征 心钠素分泌过高→低血钠症 输液补钠 5 并发症防治 ⑤痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作局灶性发作 安定10~20mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠15~20mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例) 5 并发症防治 ⑥中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.5~15.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg, i.m i.v, q6h~12h 缓解后100mg, 2次/d 5 并发症防治 ⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬) 勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d 5并发症防治 挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 外科治疗 (1) 手术适应证 脑出血患者出现：颅内高压症＋脑干受压征。 小脑半球出血血肿15ml、蚓部血肿6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者； 脑室出血致梗阻性脑积水； 脑叶或壳核中至大量出血(40-50ml)， 有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病 (2) 手术禁忌证 ①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) ②开颅血肿清除术: 中线结构移位初