课件：慢性肾脏病诊治思路描述.ppt

慢性肾脏病的严重程度：CKD分期 2009年10月KDIGO研讨会上提议将3期分为3A期（GFR：45-59），3B期（ GFR：30-44）. 诊断慢性肾脏病的原发疾病 既往有高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮病史 , 有助于高血压性肾损害、糖尿病肾病及狼疮性肾炎诊断 复发性肉眼血尿可能是 I g A 肾病 反复发作的肾结石 、前列腺肥大等提示梗阻性肾病 大量使用镇痛剂及含有马兜铃酸的中药病史等 ,提示肾小管间质性疾病 家族史对于常染色体显性遗传性多囊肾 、 A l po rts综合征 、家族性局灶节段性肾小球硬化及髓质囊性肾病等多种遗传性疾病的诊断有帮助 诊断慢性肾脏病的原发疾病 辅助检查中 ,左心室肥大、高血压性眼底病变可提示高血压性肾损害 糖尿病性外周神经病和视网膜病变对诊断糖尿病肾病有重要帮助 分节的、双侧增大的肾脏提示多囊肾的诊断 膀胱或前列腺增大提示梗阻性肾病的存在 , 而且排尿后残余尿量增加是梗阻性肾病的标志 痛风结节支持痛风性肾病的诊断 对肝脾肿大和巨舌患者应注意肾脏淀粉样变性的存在 。 肾活检 当临床上难以明确原发病的诊断 , 且患者肾脏缩小不明显 ,没有禁忌证存在的情况下 ,可考虑肾活检以明确诊断 。 ⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 肾活检 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 明确有无合并症 ( 1 ) 感染 : 呼吸道 、 泌尿系统及消化道感染 。 ( 2 ) 高容量负荷 : 肺水肿 、 心力衰竭 、 恶性高血压等 。 ( 3 ) 高钾血症 、 代谢性酸中毒等离子代谢紊乱以及心律失常 。 ( 4 ) 尿毒症性脑病 。 ( 5 ) 肾性贫血及营养不良 。 ( 6 ) 肾性骨病 。 内容 流行病学和定义 病因和发病机制 临床表现 诊断思路 治疗 治疗 原发病及可逆因素的治疗： 1、原发性肾小球疾病：不以消除蛋白尿或者血尿为目的，但肾小球高滤过状态可加速肾小球硬化，激素以及免疫抑制剂使用需以肾穿刺活检结果为指导。 2、高血压、糖尿病：控制血压、控制血糖 3、SLE：多需终生应用激素及免疫抑制剂治疗 4、抗感染治疗：一般不用氨基糖甙类、一代头孢，常用三、四代头孢、喹诺酮、大环内酯类等。 5、尿路梗阻：明确梗阻原因，可选择膀胱镜下逆行输尿管插管 治疗 对慢性肾脏病患者 , 应实施一体化治疗 : ( 1 ) 教育患者有效地控制饮食中蛋白质摄入 ,应依据患者的肾功能状态 ,采用不同等级的低蛋白饮食 ,这是慢性肾功能不全治疗的基础 。正确低蛋白饮食实施的关键 :一是要保证患者热量的充足 ;二是要定期监测患者实际蛋白质摄入量 ,并随时加以调整 。有条件推荐应用 α酮酸制剂 。 ( 2 ) 有效控制血压 , 推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂和 ( 或 ) 血管紧张素 I 受体阻断剂 治疗 ( 3)积极纠正贫血 ,应早期 ( 血红蛋白低于 110 g /L )应用促红细胞生成素 ,并补充铁剂、叶酸和维生素 B12 。 特别是糖尿病肾病患者 , 早期纠正贫血能延缓糖尿病肾病的进展 。 ( 4)合理应用活性维生素 D , 补充钙剂 。有条件单位在应用活性维生素 D 前应检测患者甲状旁腺激素水平 , 并定期监测 、 调整活性维生素 D 用量 ,切忌滥用 。 ( 5 )有效纠正纠正水电解质及酸碱失衡，对改善患者尿毒症症状和营养状态 ,防止心血管、骨病等并发症具有重要作用 。 ( 6 ) 合理应用大黄等中药制剂 ,但应避免盲目 、 过度应用中草药治疗 。 ( 7 ) 选择合适时机实施肾脏替代治疗。 肾脏替代治疗 血液透析 肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏替代治疗 肾移植 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * 消化道症状是慢性肾衰最早，也是最常见的临床表现，包括食欲不振、恶心、呕吐，口腔有氨嗅味，严重的可出现消化道出血。 临床上很多慢性肾衰患者因为消化道症状去消化科就诊，甚至以消化道出血发病。所以对于