课件：毛定安儿科病历书写教案.ppt

新生儿专科出院记录（表格式病历） 一般情况 入院时情况 入院后检查 主要治疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 法定代理人签名 住院医师签名 儿科病历常见的医疗缺陷 病历缺陷 入院记录主诉与第一诊断不相符。 首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断。 病程记录缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录。 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。 儿科病历常见的医疗缺陷 诊断缺陷 对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析。 遗漏主要合并症、并发症的诊断。 治疗缺陷 不合理使用或滥用抗菌药物（无指征、无指征多药联用、超时间使用、超规格使用） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 可编辑 中南大学 儿科学 Central South University 可编辑 儿科病历书写要求及其规范 中南大学湘雅二医院 毛定安 2010年11月 概 述 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。 内容及要求 门（急）诊病历 首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等 门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病历记录 急诊留观记录 门（急）诊抢救记录 住院病历 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 病危（重）通知书 医嘱 儿科病历的特点 入院记录（成人） 一般情况（14项） 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚姻史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查结果 入院诊断 医师签名 儿科入院记录的特点 一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名） 主诉 现病史 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。 个人史 应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） 生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。 无婚姻史 家族史 家庭成员及密切接触者的健康情况。 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 父母年龄、职业，是否近亲结婚。 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 体格检查的特点 一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。 皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐