社区卫生服务站设置申请书.doc

PAGE PAGE ２ 社区卫生服务站设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 机构设置 （一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ； (二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。 （三）站服务常住人口为 人。 基本设施 （一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： 等。 (四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备： 。 （五）已获得 、 定点医疗保险，并有（无） 《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 人员类别 经全科医师培训（人） 从事主要工作 执业注册地点 坐诊 (人) 公卫 (人) 本站（人） 其他 （人） 一、执业医师类 人 其中：1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人；