课件：库欣陆召麟.ppt

目录 病因和发病机制 诊断方法的进步 治疗方法的选择 库欣综合征的病因分类 ACTH依赖性 垂体性，即库欣病 （60-70%） 异位ACTH综合征 （10-20%） 异位CRH综合征 （罕见） ACTH非依赖性 肾上腺皮质腺瘤 （10-20%） 肾上腺皮质腺癌 （2-3%） 大结节增生(AIMAH) （2-3%） 多发小结节增生-家族性 肾上腺发育不良 (PPNAD) 垂体性库欣综合征（库欣病）是多种因素引起的 垂体ACTH腺瘤具有一定的自主性 NELSON综合征的垂体瘤有其特点 垂体ACTH细胞癌 垂体ACTH细胞增生（弥漫；结节性；增生基础上形成腺瘤） 异位ACTH综合征 多数来源于APUD细胞 肿瘤细胞中POMC基因由不表达变得表达 POMC基因在异位肿瘤中的表达不同于垂体ACTH细胞，导致高比例无生物活性的大分子POMC肽进入血循环 异位ACTH分泌瘤分显性（公开的)和隐性(潜伏的)两类 引起异位ACTH综合征的肿瘤 双侧肾上腺皮质大结节增生 自90年代初以后已认为是库欣综合征的独立病因 双侧肾上腺分叶状增生，重量自28克至176克不等 行为和肾上腺腺瘤相似 病因尚不清楚，有人报告细胞膜有Vasopressin受体；有人报告血F分泌与进食有关；进食刺激胃抑多肽（吉普赛人)分泌，后者刺激F分泌；有家族病例报告。细胞膜上有多种异位肽类激素受体。 库欣综合症诊断指南要点（一）（JCEM 93:1526-1540, 2008) 通过详细询问病史，排除医源性库欣综合症。 推荐下列人群应做库欣综合症筛查试验。 临床表现与年龄不符者（如年轻人有骨质疏松、高血压、2型DM、皮肤薄等） 病人存在多个进展性的临床表现，而这些表现有可能是库欣综合症的早期表现。 儿童的身高百分位下降伴体重增加。 肾上腺意外瘤（尤其是腺瘤） 指南不推荐对其他类病人作广泛的库欣综合症筛查试验。 库欣综合症诊断指南要点（二） 筛查试验（Initial Tests），推荐下面四个中选一个 24－h UFC （≥2次） 切点：正常值上限，灵敏度98％。 过夜1mgDST 血F8Am 切点为1.8ug/dl (50nmol/L)时，灵敏度95％；特异性：80％；切点为5ug/dl (140nmol/L), 特异性95％，而假阴性率达15％。 11Pm唾液F （≥2次） 切点：145ng/dl (4nmol/L) 灵敏度92－100%；特异性93－100％ 48h，2mg/d DST(LDDST) 切点：血F1.8ug/dl (50nmol/L) 灵敏度95％；特异性70％ 下列试验不推荐： 随意血F或ACTH；17－KS；胰岛素试验；洛派丁胺（Loparamide)试验；用于库欣病因鉴别的检查 库欣综合症诊断指南要点（三） 确诊试验； 指南推荐筛查试验不正常者做下列试验： 从筛查试验中另选一种 必要时加做： LDDST－CRH试验 用于假库欣的鉴别，而UFC模棱两可 切点：血F1.4ug/dl (38nmol/L) 0点血F：用于临床疑CS，但UFC，DST正常者 睡眠：切点：1.8ug/dl (50nmol/L)，灵敏度100％；特异性20.2％；切点7.5ug/dl (207nmol/L)；特异性87％ 醒时：切点：7.5ug/dl (207nmol/L)，灵敏度96％；特异性83％；切点8.3-12ug/dl；灵敏度：90－92％；特异性96％ 库欣综合症诊断指南要点（四） 特殊人群的试验选择： 妊娠者：建议用UFC，不用DST 用抗惊厥药的癫痫病人：不用DST 肾衰：建议用1mg过夜DST，不用UFC 周期性库欣：建议用UFC或11Pm唾液F 肾上腺意外瘤：建议用1mg过夜DST，11Pm唾液F，不建议用UFC LDDST – CRH试验方法 LDDST：0.5mg q6h X 48h 下午2点开始（14，20，2，8；14，20，2，8） CRH试验：服最后一次地塞米松后2h开始（10 Am）,羊 CRH1ug/kg, IV 取血0，15，30，45，60分钟测血F 结果：任何一次血F1.4ug/dl (38nmol/L)为不正常，主要用于库欣综合症和假库欣的鉴别。 库欣综合症的临床表现 有较大特异性的： 宽大紫纹 多血质 肌萎缩（近侧肢带肌） 淤斑（无明显外伤） 骨质疏松（难以解释） 常见，但特异性较小： 肥胖（包括向心性）；－高血压；－糖尿病 忧郁症；－月经紊乱；－多毛 儿童生长发育迟缓；－痤疮；－伤口愈合差 易感染；－低血钾；－皮肤薄