呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维.ppt

呼吸系统疾病包括： 感染性疾病：支气管炎、肺炎等 气流阻塞性疾病：COPD、哮喘 肺部肿瘤：肺癌、肺部良性肿瘤 弥漫性肺部疾病：间质性肺疾病 （胸膜疾病、肺循环疾病等） 诊断和鉴别诊断临床思维的基础 异常发现的特点： 临床症状、体征和实验室的异常发现，可反映疾病所引起的机体结构和功能的变化，掌握这些异常发现的特点十分重要。 呼吸困难必须区别以下几点： 是吸气困难还是呼气困难； 是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难； 呼吸节律规则与否，浅快呼吸还是深慢呼吸； 起病急骤或缓慢； 诱发加重或缓解的因素。 肺部罗音应该注意 是干罗音或湿罗音； 吸气相罗音或呼气相罗音； 吸气或呼气相早期中期或末期罗音； 音调高或低； 广泛或局限； 部位固定或游走等。 如有1例青年女性，诊断支气管哮喘1年，经治疗无效转来我院。 仔细询问病史，该患者是吸气性呼吸困难而不是呼气性呼吸困难，在左肺听到干罗音，而不是两肺弥漫性干罗音，干罗音在吸气相明显，而不是呼气相明显。 因此怀疑局部气道阻塞，经纤维支气管镜检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。 类风关引起的气管狭窄 皮肌炎合并肺间质改变 辅助检查异常发现的特点 若以肺部肿块为例，应注意肿块的大小、 部位形态、密度边缘和周边病灶等特点。 如有无分叶，有无毛刺，有无空洞，有无钙化形成。 图13 伴随的症状和体征： 伴随症状和体征对鉴别诊断十分重要 如呼吸困难伴四肢肌力减退很可能是神经肌肉疾病如格林巴利综合征或重症肌无力等。 突发性呼吸困难伴胸痛、咯血和休克等应考虑是肺梗死。 某男性患者，咳嗽，咳脓痰1个月，加重伴神志昏迷入院。动脉血气示II型呼吸衰竭。外院诊断支扩合并呼衰。 经治疗肺部感染控制，但呼吸机撤离困难。IPPV治疗潮气量400ml时呼吸机监测气道峰压仅13cmH2O，说明通气阻力不大。 追问病史，在呼吸困难前有四肢肌肉萎缩，肌力减退1年，体查时发现四肢肌肉萎缩。最后确诊为运动神经原病变。 相关病史 针对该异常发现的相关疾病，有的放矢地询问病史，很可能获得重要线索或诊断依据。 如胸肩颈部针灸后呼吸困难应疑及气胸。 高血压病患者出现不明原因的干咳应询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂。 肺炎患者有皮肤疖肿挤压史应作痰和血液细菌培养找金黄色葡萄球菌。 相应的实验室检查结果： 根据异常发现合理选择并适当评估实验室检查结果，可以确立诊断或除外诊断。 如呼吸困难有糖尿病史者应测血酮体和动脉血气分析以明确有无酮症酸中毒。 呼吸困难并有突发心前区绞痛者应做心电图并测心肌酶谱以除外心肌梗死。 咳嗽气急患者作时间肺活量可鉴别慢性阻塞性肺病或弥漫性间质性肺病。 如肺部大片炎症阴影， 抗生素治疗不能吸收， 有纤支镜检查指征。若纤支镜窥视管腔未见异常， 应当进一步作支气管冲洗行病原体检查和经纤支镜肺活检做病理检查。 对实验室检查结果应适当评价。检查结果可以有假阳性和假阴性。可以有测定前误差、 测定误差和测定后误差。 诊断和鉴别诊断临床思维的要点 诊断思维的内容： 诊断要求准确和全面。正确的诊断才有准确有效的治疗，因此，正确诊断的重要性是不言而喻的。 诊断应包括部位、病因和病原体、病理解剖、 生理功能、分型分期分度、并发症及伴随症。 例如支气管扩张症患者还应考虑有无合并感染及大咯血或呼衰（I型或II型）。支气管哮喘是缓解期还是非缓解期，是轻度发作还是中度、 重度或极重度发作。 如有1例老年左下肺炎患者，经治医生诊断左下肺炎，而给予头孢拉定4克静脉滴注治疗。 但对血压下降、皮肤湿冷和尿少等休克表现未予重视，也忽略了PaO239mmHg 这一重要异常发现，因此诊断中遗漏了感染性休克和I型呼衰，治疗方案也未针对休克和呼衰处理，贻误了治疗。 诊断思维的原则： 一元论： 尽可能用同一种疾病来解释所有的临床表现，切忌不可 “瞎子摸象” 式的将疾病表现割开来。 如有1例女性患者，先后出现多系统异常表现，包括四肢对称性肌无力和感觉减退，肝脾肿大，血糖增高，血清M蛋白增高，颜面皮肤色素沉着和多毛，曾在多科住院，最后确诊为 POMES 综合症(骨硬化性骨髓瘤)。 常见病： 应首先考虑常见病多发病，但也必须与罕见病作鉴别，以免遗漏罕见病。 可治性疾病： 在诊断不清时多考虑可治性疾病，尤其要先考虑疗效与治疗迟早有关的疾病，以免贻误病情影响预后。 器质性疾病： 诊断功能性疾病要十分慎重，只有在排除器质性疾病后才可以考虑功能性疾病。即使诊断了功能性疾病，仍要提高警惕，一旦发现器质性病变的征象，及时修改诊断。 1 例男性患者，长期乏力失眠，诊断为神经官能症。当天临睡前口服氯丙嗪50mg，自觉胸闷气急，咳痰无力，遂来院急诊。接诊医师体查未见明显异常，诊断为 “神经官能症” ，考虑让患者回家，此时患者突然呼吸停止，神志丧失。经口对口呼吸复苏成功，