课件：癌症疼痛评估与治疗聂军.ppt

注意 长期服用阿片类药物，特别是已对其产生耐药的患者，由于对阿片类拮抗剂非常敏感，在呼吸抑制被纠正后很容易出现严重的戒断症状及疼痛复发 要特别慎重使用纳络酮，应逐渐增加剂量使之能改善呼吸功能而不拮抗镇痛作用 绝对不要使用阿片拮抗剂来逆转像精神恍惚或镇静等没有生命危险的副作用 亚急性超剂量 比阿片类引起的急性呼吸抑制更常见 表现：镇静作用慢慢加重，继之呼吸慢，最后 换气困难 治疗：最好撤去一至二次阿片类药物剂量，然 后在现有基础上减少25％，直至症状得 到控制 其 它 尿潴留：停药或换用其它阿片类药物， 或改变给药途径 瘙痒：苯海拉明有效 站立不稳，口干，肌阵挛，癫痫发作，精神恍惚，性功能障碍，睡眠紊乱，幻觉等 阿片类药物的戒断综合征 被称为阿片类药物的生理依赖性 一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现 典型症状：焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、 鼻 溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻 最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的流感样综合征相混淆 半衰期较短的阿片类药物停药后6-12小时内会出现戒断症状24-72小时达到高峰 半衰期较长的阿片类药物可延迟到停药后24小时或更久才出现，而且程度可较轻 阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征 最初两天每天用前一天的一半剂量 之后每两天减少25%的剂量至每日总量为30mg/日 用30mg/日两天后即可停药 一般用25%维持剂量即可预防急性阿片类药物的戒断症状 过量吗啡急性中毒 临床表现 昏迷、呼吸深度抑制、针状瞳孔、 血压下降、紫绀、尿少、体温下降、 皮肤湿冷、肌无力 处理 应用纳络酮，同时吸氧 应用吗啡禁忌症 呼吸抑制 瘫痪病人的胃肠绞痛 呼吸道阻塞性疾病 肺源性心脏病 哮喘发作状态 颅脑损伤患者 对吗啡过敏 孕妇、产妇及哺乳期妇女 阿片类止痛药用药原则及注意事项 阿片类药物没有镇痛极限（完全激动剂） 大剂量应用阿片类药物会缩短患者生命的顾虑是没有根据的 口服是阿片类药物最好的给药途径，速释片用于确定和调整剂量，控释片用于维持治疗 按时服药是取得较好止痛效果的基础 使用PRN的即释阿片类治疗突发或意外的疼痛 如果疼痛总是在下次常规用药前出现，则应增加常规用药的剂量。一般来说两次口服速吗啡片的时间间隔不应短于4小时，两次口服控释吗啡片的时间间隔要短于12小时 最简单的剂量测定方法是每4小时给予同等剂量的速释吗啡1次，并在出现难忍的剧痛时加给一次相同剂量的吗啡，甚至多达每小时加1次。逐日记录每天的吗啡用量。根据应急追加吗啡的多少来调整吗啡的常规用量 对于每4小时接受1次速释吗啡片的病人来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒的简单有效的方法 8小时应用控释吗啡片1次有时是必要或可取的 药物剂量的调整需根据疼痛情况用量、用时（白低晚高，9AM) 阿片拮抗剂，如纳络酮，可立即逆转阿片类药物的所有作用，包括镇痛，这样的逆转结果导致快速撤药反应，可能会并发疼痛加剧和癫痫发作 如阿片拮抗剂用于逆转有生命危险的呼吸抑制和低血压时，要非常谨慎的调整剂量 由直肠和口服给药，吗啡的生物利用度和止痛时间是相同的 口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是1：1 口服吗啡与皮下应用吗啡的相对效能比是1：2 口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能比是1：3 不推荐以下口腔、舌下、喷雾途径应用吗啡，因为现在尚无证据表明这些给药方法比常规途径更有临床优越性 目前应用的控释吗啡片不能碾碎应用 经常判断止痛效果 吗啡止癌痛不成瘾 生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时 间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒 断综合症 耐受性特点：随反复用药之后，作用下降作 用时间也缩断，此时需要逐渐增加剂量或 缩短给药时间才能维持其治疗效果 药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展 而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需 要增加药物剂量 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药 理学现象，不应影响药物的正常的继续使用 心理依赖（精神依赖，亦即所谓“成瘾”） 是一种反映心理异常的行为表现 患者不由自主地和不择手段地渴望得到药物 常常以损害病人身体、社会环境、幸福为代价 目的是为了达到“欣快感” 国际经验表明，用阿片类药