课件:失血性休克查房.ppt

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失血性休克的护理措施 (一)补充血容量,恢复有效循环血量 1、专人护理 休克病人病情严重,应置于重危病室,并设专人护理。 2、建立静脉通路 迅速建立1~2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时,应立即行中心静脉插管,可同时监测CVP。 3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液,如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液,以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液,如全血、血浆、白蛋白等,以减少晶体液渗入血管外第三间隙。 失血性休克的护理措施 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理措施 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药,纠正酸中毒,舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验 补液实验:取等渗盐水250ml,于5~10min内经静脉滴入,如血压升高,而CVP不变,提示血容量不足;若血压不变而CVP升高0.29~0.49KPa(3~5cmH2O),则提示心功能不全。 失血性休克的护理措施 4、记录出入量 输液时,尤其在抢救过程中,应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等,并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。 5、严密观察病情变化 每15~30min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静,淡漠迟钝转为对答自如;唇色红,肢体转暖;尿量>30ml/h,提示休克好转。 失血性休克的护理措施 (二)改善组织灌注 1、休克体位: 将病人头和躯干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°,可防止膈肌及腹腔器官上移,影响心肺功能,并可增加回心血量及改善脑血流。 2、抗休克裤的使用: 抗休克裤充气后在腹部与腿部加压,使血液回流入心脏,改善组织灌流,同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后,由腹部开始缓慢放气,每15秒测量血压一次,若血压下降超过5mmHg,应停止放气,并重新注气。 失血性休克的护理措施 3、血管活性药物的应用: 监测血压的变化,及时调整用量,严防药物外渗。血压平稳后,逐渐降低药物浓度,减慢速度后撤除,以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物:血管收缩剂(多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等)、血管扩张剂(酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等)、强心药物(多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等) (三)增强心肌功能 对于有心功能不全的病人,应遵医嘱给予增强心肌功能的药物。用药过程中,注意观察心律变化及药物的副作用。 失血性休克的护理措施 (四)保持呼吸道通畅 1、观察呼吸形态,监测动脉血气,了解缺氧程度。严重呼吸困难者,可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 2、昏迷病人,头偏向一侧,或置入通气管,以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。 (五)预防感染 1、严格执行无菌技术操作流程。 2、遵医嘱全身应用有效抗生素。 3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时,及时予以清除。必要时用α-糜蛋白酶作雾化吸入,每日4次,有利于痰液稀释和排出,以防肺部感染的发生。 4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时,每2h翻身、拍背1次,按摩受压部位皮肤,以预防皮肤压疮。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 失血性休克的护理措施 (六)调节体温 1、密切观察体温变化。 2、保暖: 休克时体温降低,应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施,也可通过调节病室内温度升高体温,一般室内温度以20℃左右为宜。 3、库存血的复温: 低血容量性休克若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血,易使病人体温降低。因此,输血前应注意将库存血复温后再输入。 (七)预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人,应加床旁护栏以防坠床;输液肢体宜用夹板固定,必要时,四肢以约束带固定于床旁。 病史汇报 姓名: 床号: 性别: 男 年龄: 诊断:失血性休克 血气胸(双侧) 肋骨骨折(双侧、多发) CPR术后 缺血缺氧性脑病 腰椎骨折(L3、右侧横突) 髂骨骨折(右侧) 尾骨骨折 骨盆骨折(耻骨) 入院情况 患者因“胸腹外伤昏迷4h,CPR术后半小时”于 年 月 日14:50由急诊入科。 入科时患者昏迷,GCS评分3分,双侧瞳孔等大等园,直径3.0mm,均无对光反射。心电监护示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2: 87%、f :28次/分、T:35℃,立即于经口

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