课件：失血性休克查房.ppt

失血性休克的护理措施 （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。 2、建立静脉通路 迅速建立1～2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。 3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。 失血性休克的护理措施 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理措施 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验 补液实验:取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），则提示心功能不全。 失血性休克的护理措施 4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。 5、严密观察病情变化 每15～30min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h,提示休克好转。 失血性休克的护理措施 （二）改善组织灌注 1、休克体位： 将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。 2、抗休克裤的使用： 抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。 失血性休克的护理措施 3、血管活性药物的应用： 监测血压的变化，及时调整用量，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等） （三）增强心肌功能 对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。 失血性休克的护理措施 （四）保持呼吸道通畅 1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。 （五）预防感染 1、严格执行无菌技术操作流程。 2、遵医嘱全身应用有效抗生素。 3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用α-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。 4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 失血性休克的护理措施 （六）调节体温 1、密切观察体温变化。 2、保暖： 休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20℃左右为宜。 3、库存血的复温： 低血容量性休克若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。 （七）预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。 病史汇报 姓名： 床号： 性别： 男 年龄： 诊断：失血性休克 血气胸（双侧） 肋骨骨折（双侧、多发） CPR术后 缺血缺氧性脑病 腰椎骨折（L3、右侧横突） 髂骨骨折（右侧） 尾骨骨折 骨盆骨折（耻骨） 入院情况 患者因“胸腹外伤昏迷4h，CPR术后半小时”于 年 月 日14:50由急诊入科。 入科时患者昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm,均无对光反射。心电监护示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2: 87％、f :28次/分、T:35℃，立即于经口