呼吸内科常见五种疾病诊疗规范修改.doc

word完美格式 PAGE 精心整理 学习帮手 呼吸内科常见五种 疾病诊疗规范 （2010年8月9日修改） 目 录 慢性阻塞性肺疾病………０１ 社区获得性肺炎…………０５ 支气管哮喘………………０８ 支气管扩张症……………１１ 自发性气胸………………１４ 慢性阻塞性肺疾病 定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。 临床表现： 1．症状： (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。 (2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。 (4)喘息和胸闷。 (5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。 2．病史特征（危险因素和诱因）： (1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节。 3．体征：COPD早期体征可不明显。 (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 三、实验室检查： 1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。 2．胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。 3．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。 4．血气检查：可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 5．其他实验室检查：低氧血症，即PaO255 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 诊断与严重度分级： 诊断要点： = 1 \* GB2 ⑴临床表现； = 2 \* GB2 ⑵病史特征（危险因素和诱因）； = 3 \* GB2 ⑶体征及实验室检查； = 4 \* GB2 ⑷肺功能测定；用支气管舒张剂后FEV1/FVC70％可确定为不能完全可逆的气流受限，FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度； = 5 \* GB2 ⑸血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。 2. 严重程度分级（表一）： 表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后) 级别 特征 I级(轻度) FEVl／FVC70％，FEVl占预计值百分比≥80％ Ⅱ级(中度) FEVl／FVC70％，50％≤FEVl占预计值百分比80％ Ⅲ级(重度) FEVl／FVC70％，30％≤FEVl占预计值百分比50％ IV(极重度) FEVl／FVC70％，FEVl占预计值百分比30％或FEVl占预计值百分比50％，或伴有慢性呼吸衰竭 鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二）。 表二?慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状