全省╲〞围手术期质量与安全管理╲〞专项检查评分表.doc

附件： 全省“围手术期质量与安全管理”专项检查评分表 检查医院： 检查时间： 检查人： 项目 分值 检查内容 评分细则 扣分情况 实得分 一、术前管理 （35分） 4 1、制定手术分级管理制度。手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。 检查医院有无手术分级管理制度和二级以上手术病案5份，其中有肝功能不全、高血压或糖尿病并存病病案2份： 1、无手术分级管理制度，扣3分，制度中手术分类、医师分级参数、手术分级审批不全者，每一项扣1份； 凡发现越级手术者（主刀）或第一助手，每份扣1分，扣完4分为止； 2、手术审批没按照规定，每份扣1分，扣完4分为止； 3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1分，扣完4分为止； 4、没有按规定进行术前必要检查，每份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握手术适应症（病历抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分为止。 5、无手术方案扣2分，对术中可能出现的意外没有预防和处理措施，扣1分； 6、没有请有关科室医生会诊，扣3分，会诊单填写不清楚，扣2分； 7、检查内容中的术前告知项目，每少一项扣1分，扣完6分为止。 4 2、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告主任医师（副主任医师）或科主任核准。三类手术由科主任审批。四类手术、危险性较大手术、诊断未明确且病情危重必须手术探查时，应填写特殊手术申请单，并报告医务科，由业务副院长批准。从未开展的新手术，须经卫生行政主管部门批准“技术准入”后开展。 4 3、二类以上手术需行术前讨论，三类以上手术术前讨论须由科主任主持。 7 4、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断（包括并存病的诊断），需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 3 5、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。 3 6、有并存病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。 6 7、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物性能及价格等内容，征得其同意并签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按相关规定报告上级主管部门，在病历详细记录。 4 8、术前患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。 8、现场查看手术前患者2例，没有识别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。 项目 分值 检查内容 评分细则 扣分情况 实得分 二、术中管理 （35分） 4 9、手术团队人员提前进入手术室，手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。严格按照手术通知单时间开始手术。 现场查看一台全麻手术： 9、主刀或一助、麻醉师、巡回护士、器械护士迟到者每人扣1分，扣完2分为止；手术者没有讲述重要步骤等内容，扣1分；无客观原因，没有按照预定开始手术，扣1分； 10、《手术安全核对表》填写内容缺少一项内容扣1分，扣完3分为止； 11、术中闲谈或使用私人通讯工具，每人扣1分，扣完3分为止； 12、麻醉师没有全程进行呼吸、循环监测，扣6分，没有按规范填写麻醉记录单每一项内容扣1分，扣完3分为止。 3 10、术者、麻醉师及巡回护士在手术开始前再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等，并认真填写《手术安全核对表》。 3 11、术中不闲谈与病情、手术无关的话题，不使用私人通讯工具。 9 12、麻醉师全程监测手术期间患者呼吸、循环情况，对出现的异常生命参数及时分析处理，遇特殊情况及时与术者协商妥善处理，并按规范填写麻醉记录单 4 13、手术方案手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，术者应及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 13、查相关病案2份： 如有手术方案变化，没有及时向上级医师报告的，每份扣1分；没有征得患者或家属签字同意的，每份扣1分。 4 14、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。 14、查相关病案2份，器材标识缺失或不清楚的，每份扣2分 7 15、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。标本容器注明科别、姓名、住院号。术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，冰冻、石蜡切片须有书面病理报告。 15、现场询问术后患者家属2位，切除标本没有过目的，每人扣1分；病理室查看标本容器三份，没按要求注明的，每份扣1分；查看病案2份，冰冻、石蜡切片没有书面病理报告的，每份扣1分