课件：难治性NS概念与治疗进展.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 3.原发性膜性肾病（MN） 膜性肾病自然预后有一定的特殊性，通常未治疗的儿童原发性膜性肾病5年内50％自然缓解，10年后肾脏存活率超过90％，因此多数儿童和女性患者往往不需要特殊的免疫抑制治疗，除非存在GFR降低。而成年男性患者预后较差，自发完全缓解率为5-20％，加上部分缓解（24h尿蛋白2克）的患者约为30-50％，50％的患者持续存在肾病范畴的蛋白尿，而进行性恶化，5年内需要透析或者死亡的患者为15%,10年后的比例为35％，15年的比例则超过40％，其Scr倍增的时间约为30个月。 MN预后不良的危险因素除年龄性别的差异外还包括:1）持续严重蛋白尿（8g/24h,持续6个月以上；或6g/24h,持续9个月以上；或4g/24h,持续时间超过12个月）；2）诊断或随诊中出现肾功减退；3）3、4期MN，或出现慢性小管间质性损害，局造节段性肾小球硬化等。 通常原发性MN治疗应根据患者的特点，选择性非特异性治疗和疾病特异性治疗。非特异性治疗主要包括：1）控制血压（130/85mmHg,甚至更低），可以通过限Na和或使用降压药物；2）使用ACEI和或ARB；3）调脂治疗；4）降低尿蛋白分泌：限制饮食中蛋白（0.8g/kg.d）；使用ACEI和或ARB;有选择地使用抗凝治疗。 疾病特异性治疗包括： 1）糖皮质激素和细胞毒性药物，可选择方案较多，如：糖皮质激素100-150mg,隔日口服，治疗8周后减量，3个月后停药；口服糖皮质激素（0.5mg/kg.d）治疗3-6个月，结合CTX（1.5-2.0/kg.d）治疗6-12个月：或者每月初甲基泼尼松龙1g冲击治疗3天，续以泼尼松（0.4-0.5mg/kg.d）治疗1月，第2月换为苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/kg.d,如此循环治疗6个月；而口服糖皮质激素（0.5mg/kg.d）加上骁悉（1.0g,一天两次）可能有用。 2）CsA（2.5-5.0mg/kg.d）治疗12-24个月;3）试验性治疗中，可以试静脉用免疫球蛋白。 有学着推荐原发性MN患者：1）如24h尿蛋白小于3.5克，GFR正常，非特异性治疗随诊观察即可；2）如24h尿蛋白大于10克，不论GFR是否正常，都需要疾病特异性治疗结合非特异性治疗；3）介于3.5-10克之间，取决于GFR,GFR正常者可以采用非特异性治疗，随诊观察；如果GFR已经降低，则同时需要疾病特异性治疗；4）非特异性治疗随诊观察中，如完全缓解可继续定期随诊；如持续大量蛋白尿或者出现GFR降低，也应加用疾病特异性治疗。 4.CsA治疗难治性NS需要注意的几个问题： CsA治疗NS时，首先需要注意的是联合用药的问题，CsA可以与糖皮质激素、雷公腾多糖、CTX、骁悉和依木兰等免疫抑制剂，钙离子拮抗剂和或他汀类药物合用。试验研究结果表明：CsA0.1μg/ml与雷公藤单体T4 0.625ng/ml合用，抑制人肾小球系膜细胞增殖及产生IL-1、IL-6和TNFα的作用强于CsA1μg/ml的作用。我院联合使用CsA与雷公藤多糖治疗NS的患者，也取得了较好的疗效。 钙离子拮抗剂可以增加CsA的血浓度，但不增加CsA的副作用。CsA与小剂量他汀类药物合用是安全的，CsA为脂溶性血胆固醇浓度高会使组织中CsA有效浓度下降，他汀类药物可降低胆固醇，从而减少CsA剂量。 三、难治性NS的预后 影响肾病综合征预后的因素包括：蛋白尿的量和持续时间、发病时肾功损害、病理类型、对治疗的反应、合并症等。有一项有关蛋白尿影响预后的研究，观察60例MN、FSGS、MPGN的患者后发现： 1）持续蛋白尿（2g/24h）与肾功下降明显相关； 2）大部分肾功稳定的患者尿蛋白量低于此水平； 3）发病2-3年，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。将病人分为NS组与非NS组。 另一项研究表明，将患者按年龄分组，不论是小于60岁患者，MCD组的肾脏生存率都高于FSGS组相同年龄段的生存率。最初的治疗反应对预后也有影响，治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好。一些严重的并发症如重症感染、血管疾病（高脂血症所致）、重要脏器的栓塞、高血压等也是预后不良的影响因素。 8.中医中药  中医治疗难治性肾病首先分激素无效型及常复发型。对激素无效型者，多见于膜增生性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化，这类病人主要采用中医中药配合抗凝、降脂及对症治疗。难治性肾病有大量蛋白尿、低蛋白血症常伴有高度水肿、高脂血症、高粘血症、易感染的特点，治疗应从以下几个方面入手： （1） 减少蛋白尿  目前大量研究表明，祛风通络药有调整免疫作用，在传统的辨证用药基础上，选用如下中药确有一定疗效，徐长卿、防风、蝉衣、雷公藤、乌蛇、