课件：难治性心力衰竭的综合治疗.ppt

扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量 促进钠的排泄，有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环 药理作用 3）血管加压素V2受体拮抗剂  托伐普坦能有效降低充血性/容量超负荷状况 其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血  症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状  况。 不刺激神经内分泌系统 不导致电解质紊乱 不影响长期生存率 目前主要普坦类药物 产品特性总结 产品名称 商品名： 苏麦卡 通用名： 托伐普坦 Tolvaptan 产品分类 下丘脑垂体激素及其类似物 血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂） 适应症 用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。 作用机理 与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出 有效性 能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效 排水能力超过呋塞米（速尿） 安全性 主要的副反应同药理作用一致， 口干、口渴和尿多 推荐服法 口服，每天 15mg， 早上服用，5~7天 生产 进口原料， 浙江生产 (大冢原研产品） * 病例1 杨**，女性，79岁，因“活动后胸闷气喘六月余，加重半月”于2015-11-11收入我院心内科。 初步诊断：缺血性心肌病 心脏扩大 心功能Ⅳ级 2型糖尿病 糖尿病肾病 高血压病3级 极高危险组 入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰仍有反复发作。因使用利尿剂、进食差患者入院后出现低血钠（131mmol/L，2015-11-30），2015-12-1开始间断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 托伐普坦使用对电解质影响（病例1） 托伐普坦使用对电解质影响（病例1） * * 4）依法布雷定  作用机制： 该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 * * 适应证： 适用于窦性心律的HF—REF患者。使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次／min，并持续有症状(NYHAⅡ～1V级)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa类，B级)。不能耐受β受体阻滞剂、心率70次／min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。 * * 应用方法： 起始剂量2.5 mg、2次／d，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次／d，患者静息心率宜控制在60次／min左右，不宜低于55次／min。 * * 不良反应： 心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 * * 循证医学证据 晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHAⅡ一IV级、窦性心律70次／min、LVEF≤35％的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.5 mg、2次／d)较安慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18％。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。 * * 特点 随着心率的下降，QT间期延长，而心率校正后的QT间期没有延长。但是，PR间期、QRS间期不受影响，此外，心房、房室结、希氏-浦肯野系统、心室的传导性和不应期也不受影响。 主要经肝脏代谢，有效半衰期为11小时。总清除率为400 mL/min，通过大便和小便最终排泄代谢物 。 * * 特点 显著降低窦性心率 对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响 对 PR QTc QRS间期无影响 对心脏收缩、舒张功能无影响 非药物治疗 治 疗 药物治疗 非药物治疗 1）超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 ----2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性 Circulation. 2009;119:1977-2016 超滤 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高