小儿血尿的诊断与鉴别诊断2016.4.ppt

小儿血尿的诊断与鉴别诊断 广西医科大学第一附属医院儿科 覃远汉 2019-4-29 1 正常人尿中红细胞仅为0～2个/高倍视野 血尿是指尿液中红细胞数超过正常,是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，可分为: 镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多 肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样 2019-4-29 2 血尿的定义 取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检 判定标准： 尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC≥3个/HP，或尿沉渣红细胞计数8×106/L(8000个/ml)，三次以上。 2019-4-29 3 镜下血尿 当尿红细胞2.5×109/L(1000ml尿中含0.5ml血液) 肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关 中性或弱碱性尿——鲜红色或洗肉水样 酸性尿——浓茶样或烟灰水样 2019-4-29 4 肉眼血尿 2019-4-29 5 血尿的颜色 尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未加防腐剂或药物，未经离心沉淀 血尿检测原理：利用血红蛋白中的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析 2019-4-29 6 尿潜血阳性  血尿 尿潜血阳性  血尿 假阴性：服用大量维生素C 假阳性：游离血红蛋白、肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶等 2019-4-29 7 健康儿童1.8%～5.8%尿OB阳性，尿OB与镜检往往不平行 尿OB可作为血尿的筛选试验，确诊血尿应以镜检为准 2019-4-29 8 尿潜血阳性  血尿 发 病 机 制 1．致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石、肿瘤引起的溃疡和浸润。 2019-4-29 9 2．免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。 2019-4-29 10 发 病 机 制 3．肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。 2019-4-29 11 发 病 机 制 4．凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。 2019-4-29 12 发 病 机 制 5．肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。 2019-4-29 13 发 病 机 制 确定真性血尿 判断血尿来源 结合临床资料分析原因 2019-4-29 14 诊断步骤 非肾小球性血尿 肾小球性血尿 以下为假性血尿： ①摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿 ②血红蛋白尿或肌红蛋白尿 ③卟啉尿 2019-4-29 15 确定真性血尿 以下为假性血尿： ④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色 ★以上尿检查均无红细胞可资鉴别 ⑤血便或月经血污染 2019-4-29 16 确定真性血尿 肉眼观察 暗红色或洗肉水样血尿多来源于肾实质，鲜红色或带有血凝块多来自下泌尿道，血块或混合粘膜样物质多来自膀胱，滴血多来自尿道。 2019-4-29 17 判断血尿来源 2019-4-29 18 判断血尿来源 尿三杯试验 初段血尿:前尿道疾病 终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊 全程血尿:膀胱颈以上部位 2019-4-29 19 尿红细胞形态检查（RBC变形的机制） 红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤 红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响 2019-4-29 20 尿红细胞形态 均一型 均一型 2019-4-29 21 尿红细胞形态 多种形态 2019-4-29 22 肾小球性血尿 ① 尿沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞为主(相差显微镜下30%) ② 伴红细胞管型和肾小管上皮细胞 ③ 镜下血尿时,尿蛋白定量500mg/24h ④ 肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或 660mg/L,则多提示肾小球疾病 ⑤ 尿中红细胞平均容积测定，若MCV72fl且呈小细胞分布 ⑥ 尿红细胞电泳：20.64±1.72秒（非肾小球性者为27.27±1.66秒） ⑦ 尿中发现免疫球蛋白的颗粒管型：如IgG、T-H蛋白的管型 2019-4-29 23 肾小球性血尿 2019-4-29 24 肾小球性血尿原因 各种原发性肾小球疾病：急慢性及迁延性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、 IgA肾病、膜增生性肾炎等。 继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮肾炎、紫癜性肾炎、HIV肾病、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒