课件：内科原发性肝癌.ppt

匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准: 将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证. 目前我国尚无统一标准，包括杭州标准、上海复旦标准华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。 评价 肝切除和肝移植手术，应该如何选择，目前尚无统一的标准。 对于局限性肝癌，不伴有肝硬化，则应首选肝切除术； 合并肝硬化，肝功能失代偿(Child-Pugh C级)，且符合移植条件，应该首选肝移植术。对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好(Child-Pugh A级)，是否进行肝移植，目前争议较大。 二、局部治疗  (一)局部消融治疗 借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织。 主要包括射频消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)。 特点：微创、安全、简便和易于多次施行。 影像引导技术:US、CT和MRI， 治疗途径：经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术。 1.适应证: 通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级。 2、常见消融手段的选择和应用 （1）无水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI) ：在超声导引下经皮穿刺至肿瘤内，注射适量的无水酒精，导致肿瘤细胞的脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞。 (2)微波消融（Microwave ablation, MWA）：通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死 。 血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤,可以提高疗效。 (3)射频消融(adio frequency ablation，RFA)： 杀伤肝癌细胞，是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段。 （二）、肝动脉介入治疗：在数字减影血管造影机下进行 。 根据治疗操作的不同，通常分为： ?? （1）肝动脉灌注化疗(TAI)： （2）肝动脉栓塞(TAE)： (3）肝动脉栓塞化疗(TACE): TAI+TAE TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小，成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。 腹主动脉腹腔干 导管 股动脉 肝癌 在数字减影血管造影机的监控下，经皮穿刺股动脉，将导管插入肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。隔1－2月重复治疗，肿瘤缩小，及时手术。 适应症： （1）不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍； （2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目； （3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者； （4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿； ?（5）肝癌切除术后，预防复发。 三、放射治疗：近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高。适用于肿瘤仍局限，不能手术切除者，而临近肝的器官却易受放射损害，如能耐受较大剂量，疗效好，放疗与手术、化疗结合可提高疗效。　 四、系统治疗（全身治疗）： 主要适用于：已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者。 1、 分子靶向药物治疗 ： 肝癌的发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关。靶向治疗药物通过精准作用于基因的靶点，抑制血管的生长，阻断肿瘤生长通道，起到抑制肿瘤细胞增殖的目的。 索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。 2、系统化疗（全身化疗） （systemic chemotherapy)是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。 传统的细胞毒性药物：包括顺帕（DDP）及其衍生物（CDDP）、 5-氟尿嘧啶（5－FU）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC） 等. 新药：亚砷酸注射液 、奥沙利铂 (OXA) 一般认为单个药物静脉给药疗效较差