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浙江工业大学研究生招生体检表
准考
证号
报考
专业
照
片
姓名
性
别
出生
年月
婚
否
身份证号
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
学习单位
工作单位
联系电话
体验医院
骑 缝 章
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医师意见
(签字)
眼科
耳鼻喉科
口腔科
左
左 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编号
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
内 科
血 压
毫米
汞柱
心率
(次/分)
医师意见
(签字)
发 育 及
营养状况
神 经 及 精 神
呼 吸
系 统
心 脏 及
血 管
腹 部
器 官
肝
脾
肾
其 他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部透视
检 查
医师签字
其他检查
口 吃
外 貌异 常
体 验 结 论
负责医师签字 (盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日(盖章)
复 审 意 见
复审单位签字 (盖章)
备 注
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