课件：快速性与慢性心律失常的急诊处理黄元铸.ppt

（4）预激征合并房颤 任何房颤平均心室率≥200次/min，且QRS波宽度多变者均应疑及房道（路）参与前传的房颤！ 处理： 禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可促进旁道下传，并阻滞房室结下传，从而进一步加快心室率，诱发休克或室颤）。 伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机器对多变的QRS波识别困难而不放电，应即改用非同步放电，一般150～200焦耳即可复律。 普罗帕酮静注可快速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率，适用于不伴严重血流动力学障碍者。 剂量：70～210mg稀释后分次缓慢静注。并用镇静剂可协助减慢心室率。 （5）慢性房颤复律的困难性与治疗的选择 （6）慢性房颤与血栓栓塞 （7）抗凝治疗的利弊 （8）抗凝治疗基本原则 任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其INR维持在2.0～3.0范围，而最佳值为2.5左右，70岁以上患者INR宜维持在2.0～2.5。1.5不可能有抗凝效果：3.0出血危险明显增加。在此同时，必需严格控制高血压，并避免血压波动，医师与病人均应了解掌握药物的不良相互作用（增强华法林抗凝作用的药物极多）。 对年龄65岁无其它危险因素的房颤病人可不予抗凝剂，年龄65～75岁无危险因素的慢性房颤病人可给予阿司匹林（150～325mg/d）预防治疗。 4、房扑（AF）的病因与急诊处理 （1）AF是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。 （2）房扑（AF）急性发作期治疗 有三种方法可终止AF：①药物；②直流电电击；③心房快速起搏。选择何种方法既要取决于病人病还必须与血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。 ①伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J～75J）同步电复律（成功率95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。对房室呈1 : 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率AF，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止之。 ②减慢心室率治疗：适用于AF不能转复或转复后很快复发者。无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或β阻滞剂（剂量用法参见房颤节）。对有心功能不全或低血压者，应使用洋地黄静脉制剂（注意：房扑病人常需较大剂量洋地黄并合用一种房室结阻滞剂方能控制心室率）。 ③药物转复房扑：a、胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日0.8～1.0g，直至总量达8g左右，复律后每天0.2g维持之。b、普罗帕酮 顿服600mg或静脉缓慢注射105～140mg，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈1:1传导，故宜同时并用小剂量β阻滞剂或钙拮抗剂。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 注：电复律或快速心房起搏前，酌量使用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可提高转复成功率并使窦性心律得以长期维持。c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%，副作用主要为过度延长复极时间，而导致尖端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短，故TDP常为自限性，即使如此，仍应备用硫酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静脉注射10min，如无效，15’后可重复给1mg。 三、宽型QRS心动过速 宽型QRS心动过速的分类 规 则 不规则 1、室性心动过速（VT） 2、*各种室上速伴原先存在的或频率依赖性功能性束支传导阻滞（室内差异性传导） 3、逆向型房室折返性心动过速（AVRT）（旁道前传） 4、旁束旁道前传的AVRT（右侧Mahaim纤维） 5、房室结折返性心动过速伴原发存在或功能性束支传导阻滞 1、a、房颤伴束支传导阻滞或b、伴旁道前传 2、房扑伴不规则房室传导并束支传导阻滞或旁道前传 3、尖端扭转型室速（TDP） 注：室上速包括窦性心动过速，顺向型AVRT、房速、房扑。 室性心动过速的特征与诊断步骤 室速心电图特征性表现： （1）V4-V6导联QRS波主波均向下。 （2）V2-V6中1个或多个导联呈QR形态。 （3）V1-V6导联QRS波均呈负向波。 注：V1-V6均呈正向R波既可是室速亦可为旁道前传的AVRT。 （4）任何呈RS波的胸导联QRS波间距100ms。 （5）房室分离，P波与QRS波无固定关系，且心房率慢、心室率快。 任一胸前导联呈RS图形 无