课件：NCCN成人癌痛临床实践指南滴定药物选择规范诊疗.ppt

* 在开始NSAID治疗前应充分考虑消化性溃疡病史、高龄（＞60岁）、男性和同时进行皮质醇治疗等因素，以防止上消化道出血和穿孔的发生。建议使用耐受良好的质子泵抑制剂以防止NSAID引起的胃肠道副作用。对于年龄超过60岁或体液失衡、肾功能不全、同时使用其他肾毒性药物以及经肾排泄的化疗药物的患者，应慎用NSAID，以防止肾脏毒性反应的发生。 丁丙诺啡是μ阿片受体的部分激动剂、κ阿片受体拮抗剂、δ 阿片受体激动剂和ORL-1 (痛敏肽)受体部分激动剂，其临床作用来自阿片受体。丁丙诺啡可能与其它阿片激动剂同样被以合法和非法的方式滥用。Purdue公司与美国FDA一起制订了丁丙诺啡透皮释药系统的风险评估与减轻战略（risk evaluation and mitigation strategy，REMS），涉及用药指南、保证安全使用的要素（保健人员提供培训和定时递交REMS的实施情况）。 ????????对1200多例两项关键的镇痛临床研究提供了有效性的证据。一项研究注册的患者是初次使用阿片类镇痛药，而另一项注册的患者是使用过阿片类药物。每一项对罹患中度至严重慢性低部背痛的患者进行了全面的对照研究，包括12 wk双盲研究和采用疼痛记分作为主要疗效的差异。丁丙诺啡透皮释药系统对未使用过和使用过阿片中度至严重慢性疼痛需长时间持续24 h治疗的患者改善了疼痛记分。 Mu and ORL－1 receptor agonist and Kappa－delta receptor antagonist 最后，我们对指南进行一下总结。 首先，指南反复强调要进行全面癌痛评估。 其次，阿片类药物使用时，要在初始治疗时使用短效，疼痛控制后使用长效，给药方式首选口服。 第三，指南建议不应强调单药大剂量，有针对性的联合治疗是关键。 第四，要重视不良反应的处理，尤其是预防，非药物治疗也很重要，包括心理干预和患者与家属宣教。 * - * - 氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较 两组的不良反应比较： 缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外） Jacques R, et al The Journal of Rheumatology 1999, 26 4 对于有肾脏、胃肠道、心脏、出血性疾病或血小板减少等高危患者慎用非甾体类抗炎药。 注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随着同时使用NSAIDS而增加 对乙酰氨基酚每日最大剂量2g，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应谨慎使用，防止超量 非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方注意事项 非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方 高危患者慎用： 肾毒性：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物 胃肠道毒性：年龄＞60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID 心脏毒性：高血压、心功能不全慎用 一旦出现，最好停药 值得重视的其它修订 For Improved Patient compliance（2011） 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性； Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。 Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。 癌痛治疗中常用的阿片药物 药物名称 2011修订内容 即释型芬太尼制剂 lozenge or buccal 只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛 可待因 吗啡 肾功能衰竭时避免使用 曲马多 为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。 羟考酮 氢吗啡酮 无 芬太尼 特殊说明：①不能用于阿片未耐受的患者；②发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；③芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1:1；④芬太尼贴剂的止痛时间为72小时，但有些患者仅为48h。 美沙酮 新增转换示例，2011新增4点注意事项 丁丙诺啡 从不推荐使用的阿片类药物中去除 may block central sensitization（hyperalgesia） 哌替啶 丙氧芬 因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬 喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺 地佐辛 ： 混合激动剂，不建议使用 NCCN成人癌痛临床实践指南关键点 全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性），以便诊断疼痛