糖尿病肾病诊治进展.doc

PAGE 1 PAGE 177 糖尿病肾病的诊治进展 杨念生 杨念生，男，37岁，博士，副教授、硕士生导师；主攻方向：肾小球疾病 中山医科大学附属第一医院肾内科(510080) 一、糖尿病肾病的发病率 糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是由于糖尿病所导致的肾脏损害。随着人们生活习惯改变，如营养过剩、高脂饮食、运动减少和生活节奏加快等因素，全球范围内糖尿病的发病率迅速上升。肾脏是糖尿病损害的主要靶器官之一，不积极治疗的DN最终进展为肾功能衰竭，导致严重的后果。在美国，1995年DN占终末期肾脏病的31.4%，占新发生尿毒症的40％，已超过慢性肾小球肾炎和高血压肾损害而成为尿毒症的首要病因[1]。在我国，虽然慢性肾小球肾炎仍是尿毒症最主要的病因，但糖尿病的发病率正迅速地上升。根据1999年广东省透析移植登记资料显示，DN占透析患者的6.7%，已成为尿毒症的第3位病因。因此，如何早期诊断和治疗DN将是肾科医师面临的重要课题。 二、DN的严重性 既往2型糖尿病在导致尿毒症的作用未受到重视，近年来发现2型糖尿病同样可导致严重肾损害，2型糖尿病占所有糖尿病所致尿毒症的90%以上。糖尿病是一全身性病变，当出现DN时，其他器官也同样受到严重的损害，如动脉硬化、心力衰竭、视网膜病变和神经病变等，故预后较差。根据1993年美国肾脏病登记资料（USRDS）显示，DN尿毒症接受透析治疗，1年和5年存活率分别为74%和20％[2]，明显低于非糖尿病的透析患者。 三、DN的病理表现 DN的基本病理特征是系膜细胞增生和基质增多、肾小球毛细血管壁（基底膜）增厚和肾小球硬化。主要有两种病理类型，即弥漫型和结节型，前者主要表现为系膜区细胞和PAS染色阳性的基质增多，以及肾小球毛细血管壁（基底膜）明显增厚；后者是指在上述系膜区基质增多基础上发生于毛细血管间的PAS染色阳性层状结节，称为Kimmelstiel-Wilson结节（K－W结节），为DN的特征性表现，但实际上两种类型常同时存在。除了上述病变外，还有肾脏动脉硬化（动脉透明样变性）、慢性间质性肾炎、肾小管损害和肾乳头坏死等改变。 四、DN的进展 DN的确切发病机制尚未明确，但其主要的致病因素有高血糖导致的代谢紊乱和继发性血流动力学改变等。DN的早期表现为肾小球过度滤过，肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大，随后逐渐出现微量蛋白尿到显性蛋白尿，最终导致肾功能衰竭。与此相对应，肾小球硬化逐渐加重，最后肾脏广泛纤维化和萎缩。DN的进展速度受多种因素影响而有很大的不同。Hasslacher C追踪20年显示2型和1糖尿病发生显性蛋白尿的比例分别为27％和28％，追踪25年的比例分别为57％和46％；2型和1型糖尿病出现显性蛋白尿后5年发生肾功能不全(血肌酐1.4mg/dl)的比例分别为65％和59％，可见两种类型糖尿病对肾脏的影响相似[3]。从显性DN（有持续性蛋白尿）进展到肾功能衰竭的速度也不同。Humphrey等[4]对1832例糖尿病患者分析发现：显性DN的10年累计肾功能衰竭发生率为11％，且1型和2型糖尿病无明显差别。 五．DN的危险因素 糖尿病的进展与多种因素有关，了解和治疗危险因素对减少肾损害、保护肾功能和延缓肾功能减退具有重要的意义。主要的危险因素包括：遗传因素(家族性)、肾小球过度滤过、高血糖、高血压、吸烟、老年、高血脂、微血管病变(视网膜病变)和大血管病变(冠心病)等。在DN患者的子女或兄弟姐妹DN患病率明显增高。此外，血管紧张素转换酶(ACE)遗传多态性也可能与DN有关，如有报道ACE基因型为DD者DN发病率增高、蛋白尿较明显、肾损害进展较快和透析死亡率较高[5]。 血压是DN进展最重要原因,前瞻性研究已经证明高血压对DN的进展起重要作用[6]，而且高血压也是心血管疾病的危险因素，控制高血压不仅有利于肾脏，而且对减少心血管死亡率有重要意义。DN患者早期常有肾小球过度滤过，长期的肾小球内高滤过压和过度滤过可促进肾小球肥大和硬化。高血压、高血糖和高蛋白饮食均可加重肾小球过度滤过。血糖对DN的影响不难理解，根据英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的结果，在15年的随访中，强化血糖控制组微量蛋白尿和显性蛋白尿的发生率明显低于一般控制组(分别为27％对39％和7％对13％) [7]。吸烟可加重和促进蛋白尿的产生，同时吸烟还是原发性高血压发生蛋白尿的独立危险因素。 严格来说，微血管病变(视网膜病变)和大血管病变(冠心病)不是糖尿病的危险因素，而是糖尿病的后果；但是，微量蛋白尿具有特殊的意义，它是DN的最早表现，并能预测肾功能损害的进展[8]。DN蛋白尿产生机制包括基底膜通透性增高和硫酸肝素等带负电荷的物质减少。事实上，微量蛋白尿可能反映了内皮细胞功能障碍，提示其他肾外器