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胸科手术麻醉进展 中山医院麻醉科 胸科手术麻醉 胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障 麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现 直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题 术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一 围术期工作目标：减少PPCs 麻醉学科发展对麻醉医师提出新要求 术前肺功能评估的目的 判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质 判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划 肺功能评估步骤 病史与体检 –—占明确主导地位 ASA 1 ~ 2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验 胸部X片和胸部CT 呼吸功能检查 呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 呼吸动力学检测 “肺功能” 容量测定 肺活量（VC） 深吸气量（IC） 补吸气量（IRV） 补呼气量（ERV） 功能残气量（FRC） 残气量RV 肺总量（TLC） 流速测定 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 流速-容量环（FVL） 与PPCS相关的肺功能参数 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出 中度预示PPCs的肺功能参数 FVC 预计值的50% FEV1 2 L RV/TLC 预计值的50% DLco 预计值的50% FEV1/FVC 预计值的70% MVV 预计值的50% 或50L/min 高度预示PPCs的肺功能参数 FVC 15 ml/kg FEV1 1 L FEV1/FVC 35% FEF25%–75% 14 L/sec Celli 认为： 预测开胸术后PPCs最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppo-FEV1%） Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325 Kearny认为： ppo - FEV1%是唯一具有预示肺叶切除术后PPCs价值肺功能指标 Kearney DJ. Chest, 1994;105:753-759 ppo-FEV1%计算公式: ppo-FEV1% = 术前FEV1%?（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数） 估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段 对于术前存在低氧血症的患者，应进行CT检查或同位素通气/灌流扫描，明确病变组织对术后肺功能的影响 Holden等的研究表明（肺叶切除术） FEV1 ? 1.60 L或FEV1% ? 45%和ppo-FEV1% ? 40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高 ppo-FEV1% 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症 严重PPCS只见于ppo-FEV1% 40%的患者 Nakahara等发现 ppo - FEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于ppo - FEV1%＜40% ppo - FEV1% 30%的患者术后100%需要机械通气支持 ppo - FEV1% = 30% ~ 40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值 肺实质功能 动脉血气分析（ABG） 以往把PaO260 mmHg或PaCO2 45 mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 一氧化碳弥散率DLCO ppoDLCO 40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症 预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的 “肺功能”结合血气分析是目前临床胸科手术的主要术前评估手段 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为 FEV1% ? 50%， ppo-FEV1% ? 40% PaCO2 ? 50mmHg 《临床麻醉学》 临床技术进步 新的肺功能的评估流程 心肺联合运动试验 在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动 检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等 以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能 当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max