血液净化在ICU中应用.ppt

血液净化在ICU中应用 上海长征医院急救科 林兆奋 临床应用CBP的基本理念 通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、免疫功能，从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。 调节机体内稳平衡的作用 已知的内稳调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能 调节机体内稳平衡的作用 正在研究证实的内环境调节作用 调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能 CRRT临床应用的指征（一） 急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARS 伴MODS的ARS 挤压综合症 溶血性尿毒症综合征 肾移植严重排异反应 CRRT临床应用的指征（二） 肾病综合症无法控制的水肿 充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿 ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷 CRRT临床应用的指征（三） 中毒、毒蛇咬伤 急性溶血 羊水栓塞 严重乳酸中毒 各种严重电解质紊乱 CRRT临床应用的指征（四） SIRS、脓毒症、脓毒性休克 重症胰腺炎 严重烧伤、复合创伤 重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS MODS/MOF 临床对CRRT认识上的误区 CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 名词上的误导CRRT------CBP CRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液） CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。 治疗中的典型压力 动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50~-150mmHg 治疗中的典型压力 滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100~+250mmHg 治疗中的典型压力 静脉压Return Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 -静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力 -因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50~+150mmHg 治疗中的典型压力 废液压Effluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力 -根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是＞＋５０～－１５０mmHg 治疗中的典型压力 跨膜压(ＴＭＰ)＝(滤器压+静脉压)/２-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况 治疗中的典型压力 滤器下降压△Ｐ=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况 内皮细胞功能异常致微循环系统异常 ? 内皮细胞屏障功能受损—— 组织水肿 炎细胞浸润 ? 启动血管内凝血 ——— DIC ? 外周血管阻力下降，动－静脉分流， 组织灌注不足 ——— 休克、MODS 组织缺氧（cytopathic hypoxia）—— 细胞功能受损（线粒体功能障碍） 多方位的治疗:血流动力学　　 免疫动力学(I) 免疫调节与高容量血液滤过 HVHF的多方位治疗 早期免疫调节 早期清除血管活性物质 早期清除凝血因子 晚期免疫调节 大量炎症介质的交互作用 休克 休克 DIC CARS-免疫麻痹 凋亡 血流动力学 MODS 免疫动力学 Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76 ASP与CBP CRRT CRRT SIRS TIME SIRS/CARS CARS TIME IL-1,TNF PAF IL-10 Pro-inflammatory Mediators Anti-inflammatory Mediators Immunohomeostasis Pro/Anti－infl