课件：外科病人的营养代谢和水电平衡.ppt

北京大学第一医院普通外科 田孝东 外科营养支持 Surgical Nutritional Support 20世纪下半叶外科领域发展 Transplantation TPN (Total Parenteral Nutrition) ICU Key-hole surgery Metabolic Adaptions in Surgical Patients Nutrient Elements 碳水化合物Carbohydrate 热量的主要来源：葡萄糖 C6H12O6+6O2＝6CO2+6H2O 1g Glucose: 4 kcal 脂肪 (Lipid) 1g Fat: 9 kcal 长链甘油三酯（LCT）： 需肉毒碱辅助进入线粒体 中链甘油三酯（MCT）： 不会在血液内和肝内蓄积 不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸） LCT/MCT 1:1的混合液（中长链脂乳） 蛋白质（Protein） 构成机体的主要成分，生命存在的方式 维持细胞、组织生长、更新和修复； 参与多种重要的生理活动； 氧化供能： 1g Protein：4 kcal 20种Amino acids Essential amino acids (EAA)： 赖 色 苯丙 蛋 苏 亮 异亮 缬 Semi-essential amino acids ：精氨酸、组氨酸 NEAA Special amino acids：BCAA，肾衰AA Nutritional Assessment 1、病史： 进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐 2、体格检查： 体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径 3、实验室检查： （1）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白 （2）淋巴细胞计数＜1.5×109/L （3） 24小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量 （4）尿3-甲基组氨酸的测定 （5）人体组成分析 营养支持的临床应用Practical Approach to Artificial Nutrition Enteral Nutrition, EN Total Enteral Nutrition, TEN Parenteral Nutrition, PN Total parenteral Nutrition, TPN Enteral Nutrition 临床制剂：匀浆饮食、要素饮食 途径：口服、胃造口、鼻胃管、空肠造口等 Enteral Nutrition 优点： 符合生理， 肝解毒， 预防肠粘膜萎缩， 肠粘膜屏障， 无严重并发症 并发症： 腹胀、腹泻，误吸 （浓度、速度、温度） Total Parenteral Nutrition（TPN） 适应证： 上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等 PN制剂： 葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素 TPN的输入途径 周围静脉 中心静脉 TPN的临床应用 1、能源的选择： 静息能量需要25~30kcal/kg/d 葡萄糖： 50~60% 脂肪乳剂 ： 40~50% 胰岛素： RI：GLU=1U：8~10g 2、氮源的选择： 复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，BCAA、肾衰AA 需氮量：热氮比（150~200) kcal : 1g 0.16~0.24 g/Kg/d (AA: 1~1.5 g/Kg/d) TPN的临床应用 3、电解质: Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+ 4、维生素：水溶性、脂溶性 5、微量元素 6、All in one 全营养混合液，三升袋 TPN的并发症 1、与静脉穿刺置管有关的并发症： 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。 2、感染性并发症：导管败血症 3、代谢性并发症： 高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。 TPN应用实例（60 Kg. Male） TPN应用实例（60 Kg. Male） TPN应用实例（60 Kg. Male） Surgical Nutritional Support 小 结 一个前提：个体化 年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征 二个评估：营养状态评估 代谢状态评估 外科病人水电及酸碱平衡 水与电解质问题的处理： 外科治疗的重要组成部分 各种损伤、手术创伤、严重感染等： 对体液与电解质平衡产生影响 比单纯禁食的后果更为严重 正常人体体液分布 体液＝水分+电解质 体液含量： 成人 55%(女)~60%(男) （体重百分比） 新生儿 80% 体液组成： 细胞内液、细胞外液（血浆、组织间液） 35%~40% 20% 5