课件：多发性创伤的救护杨仕清.ppt

损伤控制外科 “损伤控制外科” (damage control surgery，DCS) DCS概念: 是近20年创伤外科领域提出的极有实用价值的外科概念，包括采用简便可行、有效、损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式 DCS目的: 挽救生命、控制污染、避免发生MODS，为计划确定性手术赢得时机 DCS三阶段原则: 初始简化手术、复苏、确定性手术 DCS具体内容： ①立即手术，用最简单的方法控制出血（填塞或缝合）和污染（破裂肠管处置、缝合、钉合，不做吻合），迅速结束手术，送ICU进一步复苏； ②ICU的加强监护治疗，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，放治MODS ③当患者病情允许时确定性手术 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 DCS适应症： ①损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部穿透伤，合并低血流动力状态（包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变） ②合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优先处理的多部位严重损伤 ③其他主要因素，如严重的代谢性酸中毒、动脉血pH值＜7.30、低体温＜35℃、复苏和手术时间大于90min、非出血性原因引起的凝血障碍和大量输液（红细胞＞10U） “限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation) 指对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未控制前，不主张“充分”输液和快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释(Hb＜70g/L或Hct＜0.2)，将SBP暂时维持在满足重要脏器灌注的水平，手术止血后再按需要扩容，可以降低死亡率，延长生存时间 待生命体征初步稳定后，应对患者按系统进行全面检查。必要的辅助检查应在此进行，但仍应少搬动 多发性创伤“限制性液体复苏” 多发性创伤“限制性液体复苏” 为什么要提出“限制性液体复苏”？ 出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易加重出血或引发再出血 血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒 大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散 多发性创伤“限制性液体复苏” “限制性液体复苏”适应症： 适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者 “限制性液体复苏”目的： 即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境 多发性创伤“限制性液体复苏” “限制性液体复苏”实施： 对于非控制性出血效果优于 “积极复苏”(aggressive resuscitation) 尚需确证：血压控制多高，维持多长时间？ 一般认为，若为合并颅脑损伤，SBP可控制在80～90mmHg；若合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌注， SBP可控制在100mmHg以上 为保证脏器灌注，防治MODS，应尽采取控制出血措施，尽量缩短限制性液体复苏持续时间，有效处理后尽快进行 “积极复苏” 多发性创伤“延迟复苏” “延迟复苏”(delayed fluid resuscitation) 指对有活动性出血的创伤失血性休克患者，主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量的液体维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分的复苏，即所谓的“延迟复苏” 过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的危险 多发性创伤“延迟复苏” 研究表明，“延迟复苏”优于“即刻复苏” (immediate resuscitation) 注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏 急诊情况下，仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情的重要手段，不应过分依赖辅助检查 我们应该做些什么？ Pelvis（骨盆） Limb（四肢） Arteries（动脉） Nerve（神经） Cardiac（心脏） Respiratory（呼吸） Abdomen（腹部） Spina（脊髓） Head（头颅） CRASH PLAN 应遵循的— 抢救流程和要点 我们应该做些什么？ CPR ? 气道开放：清除口腔异物、气管插管(切开) 胸腔引流：气胸、血胸、心包填塞 首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、需要立即处理的伤情，尤其应注意有无气道梗阻、心跳呼吸骤停、张力性气胸、开放性气胸等，是否需要立即: 我们应该做些什么？ 开胸或开腹控制出血、探查 开颅减压 其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹部外伤的隐性内