课件：顽固性低氧血症的诊治策略.ppt

病例集锦（四） 入院第一天 入院第五天 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 氧疗 氧疗目的：提高PAO2，降低呼吸功和心肌功 给氧方式和方法：鼻导管、面罩、面罩加储气袋 FiO2的估计 给氧方式 纯氧流速（L/min） FiO2（%） 鼻导管 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 6 44 面罩 5-6 40 6-7 50 7-8 60 有创机械通气治疗（一）低潮气量通气策略 CT等影像学提示ARDS患者的肺呈重力依赖性的密度增高影，渗出、肺不张和正常肺交错在一起。 常规潮气量（10-12ml/Kg）通气治疗时，大部分气体进入顺应性好的肺区，导致或加重肺损伤。 低潮气量通气策略：潮气量设定6-8ml/Kg，以避免VALI的发生。 有创机械通气治疗（二）允许性高碳酸血症策略 一定水平的CO2潴留可被机体代偿，不会对机体造成严重伤害，可以允许PaCO2在一定范围内增高和pH适度降低。 清醒患者很难接受PHC，对于轻中度ARDS患者并不需要严格实施PHC。 严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全、意识障碍患者，实施PHC需谨慎。 脑水肿、脑血管意外和颅内压增高者禁忌实施PHC。 有创机械通气治疗（三）模式选择 容量预设性机械通气：最初的潮气量定为6ml/kg标准体重，吸气峰流速一般至少设为1-1.2L/s。 压力控制性机械通气：对常规容量预设通气模式所加PEEP无反应的严重低氧血症ARDS患者或在常规通气模式下需要过高气道压或PEEP的患者，可考虑使用压力限制在30-40cmH2O的PCV。 反比通气（IRV）：可能改善吸气气流的分布及气体交换；可用于VC和PC模式。 其他：双水平模式、高频通气、高频振荡通气、俯卧位通气等。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 呼气末正压通气（PEEP） PEEP的作用机制： 防止肺泡萎馅，改善通气/血流比，减少肺内分流； 增加功能残气量，改善氧合； 增加肺泡内压，减少液体渗出； 促进肺泡表面活性物质生成； 防止肺泡周期性塌陷和复张引起剪切力，避免发生VALI 最佳PEEP 治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平； 确定方法：主张以静态压力-容积曲线的低位拐点加2-3cmH2O 根据FiO2设定PEEP值 FiO2 PEEP 0.3 5 0.4 5 0.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 FiO2 PEEP 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16 0.9 18 1.0 20-24 肺复张治疗 肺复张：通过增加跨肺压，使原已不张的肺泡单位重新复张的过程。 肺复张的疗效决定因素：肺损伤的程度、肺动力学及机械通气参数的设置。 禁忌：血流动力学不稳定、肺大疱、行胸腔闭式引流患者以及病程在5-7日以上患者。 肺复张方法： CPAP（持续肺泡内正压）法：设定CPAP至30-50cmH2O，维持30-40s，再调回原通气方式。 PC+CPAP法：设定PEEP至20-25cmH2O、PC至20-30cmH2O，呼吸频率10-15次/分，吸气时间1.5-2.5s，维持1-2min，再调回原通气方式。 ECMO（体外膜肺氧合） 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于1972年开始应用临床 。 ECMO原理：通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。 ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。 ECMO与体外循环（CPB）的区别 ECMO的功能 对心脏而言 减轻已衰竭心脏的工作量。 增加组织灌注，改善循环。 减少强心药的用量。 降低心脏前负荷。 对肺而言 取代肺气体交换的功能，供应氧气并排除体内的二氧化碳。 减少对呼吸机的要求，避免长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤，让肺得以休息和恢复。 ECMO适应征 心脏适应征 心脏手术后心源性休克 急性心肌炎 急性心肌梗死后心源性休克 心肌病 急性肺栓塞引起的右心衰 肺适应征 急性呼吸窘迫综合症 新生儿肺部疾病 其他 肺移植及某些神经外科手术，需应用体外循环 ECMO禁忌症 外科手术或外伤后24小时内。 头部外伤并颅内出血72小时内。 缺氧致脑部受损。 恶性肿瘤病人。 急性呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者。 在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况。 持续进展的退化性全身性疾病。 顽固性低氧血症时ECMO应用时机 氧合指数（OI）≥40或AaDO2600 12个小时2、Osp/Qs30%(肺内右向左分流)，正常5%。 气道峰压45cmH2O。 TSLCS(静态全肺