课件：肺血栓栓塞症肺栓塞.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 经胸与经食管二维超声心动图能间接或直接提示肺栓塞存在征象： (1)间接征象：右心室扩张，右肺动脉内径增加，左心室内径变小，室间隔左移及矛盾运动，以及肺动脉压增高等。 (2)直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。超声心动图另一重要价值是与其他心脏病的鉴别诊断。 【肺动脉造影】 肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。肺动脉造影常见的征象有： （１）肺动脉及其分支充盈缺损; （２）栓子堵塞造成的肺动脉截断现象； （３）肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对 称的血管纹理减少，肺透过度增强； （４）栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪 截掉一分枝一样； （５）肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。 【放射性核素肺通气/灌注显像】 【深静脉检查】常用的方法有放射性核素静脉造影、超声多普勒血管检查、肢体阻抗容积波图和静脉造影等。 治疗原则 【一般处理】 急性PE患者必须卧床休息，重症患者应监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化。酌情给予镇静止痛药及小剂量抗焦虑药，以缓解疼痛、解除紧张焦虑，通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引起的胸痛更有效。氧分压低于60～65mmHg，尤存在低心排出量者，应给予持续吸氧。吸入氧浓度应使血氧饱和度90%以上为宜。纠正低氧血症可以逆转因栓塞引起的肺血管收缩。缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，可给罂粟碱３０mg皮下、肌肉或静脉注射，每小时一次，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。怀疑PE患者应尽早给予肝素治疗。如果准备溶栓，应避免有创检查及穿刺部位出血。限制静脉补液量（不宜超过500ml），避免右心室充盈压进一步升高，以免诱发右心衰竭。血压正常而心输出量减低患者可给予多巴酚丁胺或多巴胺增加心输出量，同时，有可能降低肺血管阻力。此外，如患者大便秘结，咳嗽剧烈，应给予通便、止咳等辅助治疗，尽量避免腹部压力增高。为了控制下肢血栓性静脉炎以及预防PE并发感染，可酌情给予抗菌药物。 【急救措施】 1.抗休克:合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等药物，一般多巴胺5～10μg/（Kg · min），多巴酚丁胺3.5～10.0μg/（Kg · min） ,或去甲肾上腺素0.2～2.0μg/（Kg · min），持续静脉滴注,使收缩压维持在90～100mmHg(12～13.3kPa)，心脏指数2.5L/(min · m2)及尿量50ml/h。迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。 2.如机械通气:出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。 3.同时积极进行抗凝和溶栓治疗。由于大部分研究结果来自动物实验，因此，上述药物对急性大块PE血流动力学不稳定患者的益处尚有争议，因此，使用上述药物时一定要监测生命体征。对危重患者除积极的支持治疗外，应尽早给予溶栓或经导管行肺动脉去栓术，尽快缓解病情， 挽救生命 【抗凝治疗】 普通肝素给药应快速、足量，使最初24h内的APTT延长为基础值的1.5?2.5倍（相当于酰胺分解测定法测定的抗Ⅹa水平0.3?0.6U，鱼精蛋白硫酸盐测定法的0.2?0.4U）,以有效抑制凝血正反馈机制。肝素给药方法包括：（1）持续静脉给药：持续静脉泵入（或滴入）普通肝素较间断静脉给药安全，效果好，适用于大块肺栓塞患者。一般先静脉推注3 000?5000U，随后持续静脉泵入（或滴入）。静脉给药速度必须根据APTT调整，一般静脉负荷量肝素后4?6h测第一次APTT，维持在基础值的1.5～2.5倍。目前推荐的静脉普通肝素给药方案是根据体重调整给药量的Raschke方案，可以达到快速、有效和安全肝素化。其首剂负荷量80U/kg ，随后以18U/（kg·h） 速度静脉泵入（或滴入）, 根据APTT调整给药量，具体详见表41－1；（2）间歇静脉注射：每4h静脉注射5 000U，或每6h静脉注射7 500U UFH，每日总量30 000U；（3）间歇皮下注射：可每4h皮下注射5 000U，或每8h皮下注射10 000U，或每12h皮下注射20 000U。 表41－1. Raschke抗凝方案－根据体重调整的肝素用量表 ———————————————————————————————————— APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 ————————————————————————————————————