课件：上海交通大学医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之小儿肾病综合征的治疗进展.ppt

小 儿 肾 病 综 合 征 的 治 疗 进 展 上海交通大学附属儿童医院肾脏风湿科?小儿肾病综合征的治疗进展 小 儿 肾 病 综 合 征 的 治 疗 进 展 上海交通大学附属儿童医院肾脏风湿科?小儿肾病综合征的治疗进展 可编辑 可编辑 小儿肾病综合征的治疗进展 上海交通大学附属儿童医院 朱光华 上海交通大学附属儿童医院肾脏风湿科?小儿肾病综合征的治疗进展 概述 发病率 国外16岁以下人群 2～7例/10万 美国16岁以下人群发病率为2例/10万 每10万小儿中有15.7例患者，相当于每6000名中有1名患儿。 我国小儿肾病综合征发病统计数据 （20省市105所医院住院病儿统计分析）肾病综合征占21％），其中初发者58.9% （24省市统计分析）肾病综合征占31％ 1 概述 先天性肾病 原发性肾病（包括单纯性肾病和肾炎性肾病） 病因 继发性肾病（如紫癜性肾炎、狼疮性肾病和 乙肝病毒相关性肾炎等 不同原因引起的肾病治疗方案各异 本文仅就原发性肾病的治疗作一概述 2 水肿的治疗 水肿形成机制 低蛋白血症造成血浆胶渗压降低，毛细血管内外压力Starling 平衡失调。随着血浆胶体渗透压降低毛细血管动脉端渗出增 加，静脉端回吸收减少，液体在组织间质潴留而发生水肿 肾素－血管紧张素－醛固酮（RAS）系统 交感神经兴奋去甲肾上腺素－肾上腺素分泌增加 近端小管多巴胺生成减少 传统观点 3 应用袢利尿剂呋塞米（速尿）、丁苯氧酸 持续静脉血液滤过（CCVH） 浸浴疗法，腹水环注法 限制钠摄入 提高血浆胶体渗透压（如输入白蛋白、低分子 右旋糖酐等） 进入肾小管腔随尿液到达髓袢升支 抑制细胞膜上的Na+ / K+ / Cl－偶联转运 阻止Na+/Cl－再吸收 水肿的治疗 结合型 游离型 95％以上与白蛋白结合。经血循环到近端肾小管上皮细胞，被有机酸转运泵解离 1.呋塞米 肾病时血浆白蛋白下降可使呋塞米血浓度下降，从肾小球滤出的大量白蛋白在肾小管腔中再次与呋塞米结合使游离呋塞米减少从而降低利尿效果有人提出必须提高呋塞米剂量，增加尿中排出量 1.呋塞米常规剂量1～2 mg / kg / 次，口服或静注，无效时可提高2～3倍剂量。2.持续静脉滴注利尿效果优于分次静脉推注。如婴幼儿使用呋塞米4 mg / kg / d持续静脉点滴比用1 mg / kg / 次 q6h 静脉注射利尿效果好。 5 水肿的治疗 2.提高血浆胶体渗透压 使用白蛋白延迟肾病缓解，增加复发机会，故使用时应斟酌。 药物治疗无效者，采用持续静脉血液滤过（CCVH），可取得相当满意的效果，但需注意发生低血容量休克。也有报告可用浸浴疗法，腹水环注法 国内使用无盐低分子右旋糖酐每次10 mg / kg，加多巴胺2～3 ug / kg / 分，静脉滴注，同时加用呋塞米，疗程7～10天，可取得理想的利尿退肿效果。 6 激素治疗 初发病例首选泼尼松 疗程采用中程疗法或中长程疗法，大部分病人均能取得满意疗效。对于使用足量激素≥8周者，可于诱导缓解后采用移行减量方法，再进入巩固维持阶段。 频繁复发者可酌情在泼尼松0.75~0.25 mg / kg水平选定一能维持缓解的剂量，较长时间维持不减。 全国小儿肾脏学组治疗方案 维持两天量的2/3量隔日晨顿服，另将其余两天量的1 / 3量于次日晨顿服，并逐渐于2～4周内减完 7 糖皮质激素长期使用副作用甚多，许多病人不能耐受 激素治疗 曲安西龙片（商品名阿塞松） 在皮质激素药物的化学结构第16位引入α－羟基，减少盐皮质激素样活性 减少了钠潴留而产生的浮肿、高血压、排钾等副作用 每片4 mg，与泼尼松每片5 mg相当 甲基强的松龙片（商品名美卓乐片） 在皮质激素第11位引入α－羟基，第6位C甲基化 1）增加亲脂性，快速到达作用靶位 2）增加组织渗透，靶器官浓度高 3）无需经肝脏活化，减轻肝脏负担 4）9 α位未氟化，对人体皮质激素分 泌影响小 8 激素治疗 国外采用甲基强的松龙长程疗法 治疗激素耐药的局灶节段硬化性肾病 甲基强的松龙 泼尼松 第一周 15～30mg/kg/次×3次 不用 第二周 15～30mg/kg/次×3次 不用 3～10周 15～30mg/kg/次 每周1次 2mg/kg/qod 11～18周 15～30mg/kg/次 每2周1次 泼尼松 19～52周 15～30mg/kg/次 每月1次 逐渐 53～78周 15～30mg/kg/次 每2月1次 减量 9 免疫抑制治疗 传统 免疫抑 制剂 近20 年来新 型免疫 抑制 剂 环磷酰胺 苯丁胺氮芥 硫唑嘌呤 长春新碱 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF） 抗CD20单克隆抗体Ritumximab（美罗华） 普乐可复（Prog