课件：难治性NS的中西医结合诊治要点浦东新区医院.ppt

局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高血压及肾功能不全；1/3病人伴有镜下血尿 对GC反应较差，单纯规范GC治疗成人FSGS，45%完全缓解，10%部分缓解，45%无反应。 激素应用时间足够长 病人一般应用强的松0.5-2mg/kg.d，建议足量激素（强的松1mg/kg.d)治疗持续4-6个月 激素治疗6月以上才可判断是否有效，中位缓解率在4个月 未缓解者其肾功能常下降30-63%，较快进展至ESRD 联合免疫抑制剂 激素抵抗或依赖者可选用环孢素（CsA谷浓度150-225ug/L可有效），CsA能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。停药后易复发，要保持缓解需长期治疗。 病理类型中顶端型对激素治疗反应较好，预后最好。塌陷型临床表现重，疗效差，预后最差 血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发 频复复发 FSGS：参照复发MCNS 的处理方案 (2D) 。 激素抵抗型 FSGS: 推荐给予CsA 3~5 mg·kg-1·d-1或，至少4~6个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续CsA治疗至少12个月，随后缓慢减量(2D) 。对于不能耐受CsA的患者，以高剂量的地塞米松联合MMF治疗(2C) 。 FSGS 治疗指南 膜性肾病（mambranous nephropathy) 成人常见，约10-20%的病人出现重症NS 对于未治疗的MN：5%~20%可自动缓解；25~40%可部分缓解（24尿蛋白2g）；4年10%→ESRD；5年20% →ESRD。 1/3患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素 MN分层治疗 轻度进展危险：尿蛋白4g/d，肾功能正常 中度进展危险：持续性蛋白尿4～8g/d，肾功能正常 高度进展危险：持续性蛋白尿≥8g/d，肾功能异常 轻中度者治疗ACEI/ARB为基础，6个月观察期 10年存活率可达83% 肾静脉血栓形成的发生率达5-16% 高危进展的MN诊治 大剂量激素既不能使NS缓解也不能保护肾功能，因而不主张单独使用 联合免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司；或细胞毒药物有效 伴肾功能损害（Scr320umol/L;或eGFR30ml/min）,不应接受上述治疗，重在延缓CKD进展 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 MN 治疗指南 对于以烷化剂及激素为基础的初始治疗无效者，建议给予一种CNI (2C)；对于以CNI为基础的初始治疗无效者，建议给予烷化剂及激素(2C)。 复发的治疗建议：采用原先达到缓解的治疗方案治疗(2D)；如果采用6个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。 部分难治性MN：可尝试多靶点治疗方案 IgA肾病（IgAN） 临床表现和转归个体差异大 表现为NS者，10年肾存活率较低 病变轻微者，对激素敏感，但多数表现为激素抵抗，易发展为RNS 表现为RNS的IgA肾病：病理改变中肾小球指数和新月体比较严重 IgAN 治疗指南 未阐述难治性IgAN的治疗方案 不推荐激素联合 CTX 或硫唑嘌呤治疗 IgAN，除非为新月体 IgA 伴肾功能快速下降者 (2D)。 对于GFR﹤30ml/min者，除非为新月体IgA肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂 (2C)。 不建议使用MMF治疗IgAN (2C)。 膜增生性肾小球肾炎（MPGN） 大部分患者表现为激素抵抗， 10年内约50%发展为ESRD。 指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。 现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用CTX、CsA等的相关循证医学证据。 糖皮质激素应用注意 有效后撤药不宜过快 疗程不足 足疗程后撤药过快 严重水肿时 糖皮质激素片剂不能有效吸收 静脉制剂：MP--40mg/d 肝功能差 强的松龙 肾病综合征并急性肾损伤（AKI） 发生率约4.1% 微小病变占25%， 系膜增生占9%。 多见于年龄大（45岁）、重症NS、持续高血压或中等度以上高血压 肾病综合征合并特发性ARF AKI与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，ACEI和/或NSAID使用等 肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变 治疗注意 注意改善有效循环血容量 有效扩容前提下使用袢利尿剂（不影响肾小球滤过率） 渗透性利尿：低分子右旋糖酐可一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分 低右250ml +用袢利尿剂60mg,静滴，可增强利尿效果 一般不超过每周2次 少尿患者慎用 皮质激素应用，血液净化 感染