课件：难治性肾病综合征治疗的一些探讨.ppt

MGN进展危险的评价指标 轻度进展危险 尿检异常 肾功能正常 尿蛋白4g/d 重度进展危险 肾功能正常 持续性蛋白尿4-8g/d 高度进展危险 肾功能异常和/或 持续性蛋白尿≥8g/d 膜性肾病的一些争议 是否需要免疫抑制治疗 免疫抑制治疗的指征 合理的治疗方案 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 MGN的治疗措施和策略低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭 1.减少蛋白尿 2.将血压控制至靶目标值 3.使用ACEI或ARB 4.密切追踪观察 中度进展危险 单用皮质激素治疗无效 激素+细胞毒药物有效 环孢素有效 高度进展危险的病人（10%~15%） 尿蛋白 单用皮质激素治疗无效 延缓慢性肾脏疾病进展 环孢素A有效 激素+细胞毒药物有效 膜增生性肾炎 是最少见的肾综类型，预后较差 膜增生性肾小球肾炎的处理原则 MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一 肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗 随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压 NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物pre40mg/m2，qodx6-12月。无效则停用随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等 成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生丁（70——100mg tid）或两者合用，疗程12个月，无效则停用。 肾病综合征并急性肾衰竭 多见于成人MCD或轻度MesPGN 年龄大、NS重、血压高者易发生 发生率约4.1% MCD占25%， MesPGN占9%。 肾病综合征并ARF的发生机制 血浆胶体渗透压下降，容量不足 肾间质水肿 蛋白管型阻塞 严重感染 间质性肾炎，如利尿剂 ACEI的使用 疾病进展或病理类型改变 肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变 治疗 有效循环血容量的补充 加强利尿治疗 皮质激素治疗 慎用胶体扩容 血液净化治疗 霉酚酸酯（MMF） 原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 BID3~6M 硫唑嘌呤（AZA） 原理：AZA为6-巯基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物，嘌呤拮抗作用 抑制DNA合成、抑制T细胞增殖 方法：AZA长期维持治疗效果CYC与MMF相当 缺点：发挥作用缓慢 咪唑立宾（MIZ） 原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制DNA合成 抑制T细胞介导的免疫反应 临床研究报告较少且集中于日本 具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者 超过12个月的脉冲式MIZ（6-10mg/kg/d,twice/week）+pred 来氟米特（LEF） 原理： 可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶） 抑制DNA合成 抑制T及B细胞增殖 抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生 阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化 20~30MG/d 他克莫司（FK506） 原理： 抑制IL-2产生→抗淋巴细胞增殖 抑制IL-10→抑制自身反应性B细胞活化→膜性病变 方法： 相关研究报告较多，0.1-0.2mg/kg/d for 6mon，需要血药浓度监测 缺乏多中心大样本回顾性分析 单克隆抗体一新疗法 抗CD-20单抗→（Rituximab,RTX）; Direct anti-CD20 B细胞清除， 改善蛋白尿和肾功能水平 重度水肿病人的处理 限制饮食中谁拿的摄入 轻度水肿可口服利尿剂 胃肠道水肿可静脉给药 重度水肿可扩容加持续滴呋塞米 利尿剂抵抗可考虑单超 利尿剂引起的肾损害 血液动力学异常 急性间质性肾炎 肾小管堵塞（结石或结晶） 低钾性肾病 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 难治性肾病综合征治疗的一些探讨 韩学忠 难治性原发性肾病综合征定义 微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型； 膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。 难治性原发性肾病综合症定义 激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发2次，12月内3次 加用免疫抑制剂治疗无效 难治性原发性NS定义 激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d以上12周以上无效。 难治性肾综的原因 感染 高凝状态 严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变 病人未遵从医嘱 用药不正规 其他 如高脂血症