课件：深静脉血栓干预策略.ppt

预防药物比较 小剂量普通肝素 低分子肝素（钠、钙） Xa因子抑制剂（直接、间接） 维生素K拮抗剂（华法林） 优 点 可以降低下肢DVT风险 可根据体质调量，使用方便，并发症少，无须血液监测 治疗窗宽，剂量固定，无须血液监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症 价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防 问 题 治疗窗窄，需监测凝血酶原时间及血小板计数，长期应用可导致骨质疏松 间接（磺达肝癸钠）：皮下注射 直接（利伐沙班）：口服 中华医学会骨科分会推荐药物 治疗剂量范围窄，个体差异大，需要监测国际标准化比值（INR)，易受要和食物影响 药物 名称 项目 在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡 Step 4 Step 3 Step 2 Step 1 药物预防注意事项 应用前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应，药物间换用需仔细斟酌 在行椎管内操作前、后的短时间内，避免应用抗凝药物 对存在肝、肾功能损害的患者，应注意药物剂量 对使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管时间 神经阻滞前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林；留置镇痛导管患者，若使用 低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；若使用小剂量普通肝素，应于末次给药 8～12h后拔管，拔管2～4h后才能再次给药；使用华法林药物不宜采用硬膜外麻 醉，或必须于末次给药48h后拔管。 术前12h内不使用低 分子肝素 术后12～24 h皮下给 予常规剂量低分子肝 素；或术后4～6 h给 予常规剂量的一半 次日恢复至常规剂量 利伐沙班 10 mg，口服， 术后6～10h（硬膜外腔导 管拔除后 6～10 h） 开始使用 人工全髋关节和全膝关节置换术药物预防方法 磺达肝癸钠 2.5 mg，皮下 注射，术后6 ～24 h（硬膜 外腔导管拔 除后2～4 h） 开始应用 术前或术后 当晚开始 应用维生素 K 拮抗剂（华 法林），监 测用药量， 维持INR 在 2.0～2.5， 勿超过3.0 预防骨科大手术深静脉血栓形成具体方案 伤后12 小时内手术 延迟手术 高出血风险 ★术后12～24 h（硬膜外腔导管 拔除后2～4 h）皮下给予常规剂 量低分子肝素；或术后4～6 h给 予常规剂量的一半，次日恢复至 常规剂量。 ★ 磺达肝癸钠2.5 mg，术后6～ 24 h皮下注射。 ★ 术前或术后当晚开始应用维生 素K 拮抗剂（华法林），监测用 药剂量，维持INR 在2.0～2.5， 勿超过3.0。 自入院之日开始综合预防。术前12 h停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12 h内开始手术者 对有高出血风险的髋部周围骨折患者，不建议使用药物预防，可单独应用物理方法。待出血风险下降再联合药物预防 髋部周围骨折手术药物预防的具体方法 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24h内，应尽早预防，但发生出血的风险也越高。因此，确定药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3 个月。对全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，药物预防时间最短10 天，可延长至11～35 天。 DVT危险等级及预防方案 手术患者静脉血栓栓塞危险分度 非手术患者危险分度 预防措施 危险度 判断指标 危险度 判断指标 低度 手术＜45′ ＜40岁 无危险因素 低度 ＜60岁 无危险因素 基本预防 中度 手术＜45′ 手术＜45′ 手术＞45′ 40～60岁 ＜40岁 无危险因素 有危险因素 无危险因素 中度 ＞ 60岁 ＜ 60岁 无危险因素 有危险因素 基本＋物理 高度 手术＜45′ 手术＞45′ ＞60岁 40～60岁 有危险因素 有危险因素 高度 ＞60岁 有多项危险 基本＋物理 ＋药物 极高 手术＞45′ ＞40岁 有多项危险 极高 ＞60岁 有多项危险 重度创伤 卧床 基本＋物理 ＋药物＋….. 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 注：危险因素是指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等 专家共识 说明 采取各种预防措施前，应参阅药物及 医疗器械生产厂商提供的说明书 对VTE高危患者应用联合措施 有高出血风险患者应慎用药物预防 应用抗凝药物后严密观察不良 反应，出现出血倾向者应采取 检验、会诊措施，及时处理 药物联合应用会增加出血并发症 的