冠脉介入治疗后的再次血运重建_王伟民.ppt

冠脉介入治疗后的再次血运重建 王伟民 教授 北京大学人民医院 Beijing. GW Oct. 2009 冠心病介入治疗的三个阶段 球囊扩张:简单病变 适应证较窄，再狭窄高 金属裸支架:复杂病变适应证较宽 再狭窄较高(难治性、恶性) 药物洗脱支架:再狭窄明显降低 远期效果？(晚期追赶) 再狭窄的概念 再狭窄:指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄≥50% 支架内再狭窄:是指冠状动脉造影发现血管狭窄≥50％或出现与靶血管相关的再次靶病变血运重建、心肌梗死或心性死亡；在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的支架内再狭窄病变 Within 5 mm from Stent Margin Proximal Edge Distal Edge 5 mm 5 mm 支架内再狭窄 in stent in segment 支架再狭窄病变 再狭窄的分型 I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部 II型（弥漫性支架内狭窄）：长度10mm，不超出支架的边缘 III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度10mm，并且延伸到邻近的参考节段 IV型：完全闭塞 金属裸支架的再狭窄率20％－35％ 药物涂层支架的再狭窄率约8％－10％ 再狭窄的发生率 BMS:支架再狭窄的特点 BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（恶性） DES使支架内再狭窄发生率降低 DES后再狭窄多为局灶性（良性） DES :支架再狭窄的特点 再狭窄的危险因素 临床情况 糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素） 病变特点 弥漫性病变、长病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、分叉病变 操作因素 明显的残余狭窄、支架膨胀不全 支架再狭窄的后果 无症状 无缺血证据 症状复发或加重 缺血证据 急性心肌梗死 猝死 PCI后再狭窄的血运重建 再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊） CABG 斑块旋磨术 斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗 BMS再狭窄治疗的特点 再狭窄多为弥漫性(难治性、恶性) 再次PCI（BMS）再狭窄仍然较高 多次PCI？ 选择DES(2009 中国PCI指南) 病情稳定的原位病变，参考血管直径2.25~4.00 mm I 病变长度30 mm 能够长期依从双联抗血小板治疗 I C 慢性完全闭塞 I B BMS置入后再狭窄病变 Ⅱa B 分叉病变的主支血管置入DES、侧支球囊扩张 Ⅱa B 有选择的无保护左主干病变 Ⅱa B 长病变（病变长度＞30 mm） Ⅱa B 急性心肌梗死 Ⅱa B PCI方法的选择-DES 研究表明，DES用于治疗支架内再狭窄 的结果是有效的、安全的 DES治疗ISR DES再狭窄的治疗特点 再狭窄多为局限性(良性) 再次PCI效果较好 对局限的支架内再狭窄病变,单纯球囊扩张(包括切 割球囊) 对局限的支架内再狭窄病变，再次置入DES仍为重 要的治疗 选择再次置入DES时多采用同种或不同药物的DES 何时需要CABG? 对左主干病变、分叉病变PCI术后的再狭窄、弥 漫性再狭窄病变等 合并糖尿病 多次PCI的再狭窄 DES的特殊表现 支架断裂 无症状无缺血、再狭窄、血栓、血管瘤 DES的特殊表现 Post procedure Follow-up I (9 months) Follow-up II (19 months) 晚期贴壁不良 无症状无缺血、血栓 DES的特殊表现的治疗 支架断裂： 再次支架置入治疗再狭窄 CABG？ 抗血小板治疗 晚期贴壁不良： 抗血小