颅脑创伤的治都疗进展.ppt

重型颅脑损伤救治的新技术应用（一） 颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）监测： 1、研究表明：重型颅脑损伤（sTBI）患者的ICP增高发生率约占40%—80%，它是引起CPP降低，CBF（脑血流）减少的主要原因，进一步导致中枢神经系统障碍或死亡，故对sTBI患者进行持续ICP监测。 2、1960年Lundberg首先在临床使用，此后，有学者主张对sTBI伴有昏迷（GCS≤8）应行ICP监测，而对轻、中型TBI病人则根据颅脑CT有无异常改变等决定。 3、 ICP和CPP监测持续时间，应根据病情变化而定，一般为伤后连续监测1周左右。 4、Lang等研究证明，ICP和CPP监测除能改善患者预后外，对一般治疗有一定指导作用，并可为预后提供有价值的数据。ICP也可为可能出现的脑疝提示预警信号，同时籍此评估CPP改变。 重型颅脑损伤救治的新技术应用（一） 颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）监测： 5、 多年来，主要采用脑室穿刺接压力监测装置，或者硬膜外放置传感器监测颅内压，但损伤大、准确性不高，容易引起颅内感染；80年代末，国外研制出光纤颅压监测技术，该法操作简单，创伤小，准确，副作用小。 6、国内多家中心研究表明：当ICP增高时，CPP下降和CBF减少；ICP＞60mmHg时，CPP可为零，CBF趋于静止。 7、王忠诚院士强调在TBI患者治疗中广泛开展ICP和CPP检测，提高治疗水平。 重型颅脑损伤救治的新技术应用（二） 脑血流（CBF）的监测： 1、sTBI病人的CBF处于复杂动态变化中，多数研究表明CBF最低值发生在伤后当天，最高值发生在伤后1-5天。 2、根据伤后5天内CBF的变化情况将病人分为三组：⑴CBF始终低于正常值； ⑵CBF先低而后升高； ⑶CBF始终在正常值以上。 3、常采用激光多普勒血流测量法（LDF）检测CBF。 4、实验证实：sTBI经过压低温治疗24小时后，病人的CBF可以恢复到正常。 重型颅脑损伤救治的新技术应用（三） 脑组织氧合与代谢的监测： 1、病理基础：⑴sTBI病人早期由于血管自身调节障碍、颅内血肿、高热、脑水肿等原因使CBF减低，脑组织氧供给及代谢产物的清除减少；同时脑组织氧耗量增加，造成脑氧的供需失调，导致脑组织缺血缺氧；⑵由于脑组织缺血缺氧，神经元对葡萄糖的有氧氧化能力降低或丧失，仅能通过葡萄糖无氧酵解产生能量，同时产生大量乳酸，造成脑组织乳酸堆积及酸中毒。 2、监测方法：分直接法和间接法。 ⑴直接法：准确可靠，包括LICOX-Ⅱ监测系统和Neurotrend-7多参数系统， LICOX-Ⅱ监测系统可以同时或分别监测PbtO2、BT；而Neurotrend-7多参数系统可同时监测PbtO2 、 PbtCO2 、pHbt和 BT，一般可持续稳定监测1-7天左右。 重型颅脑损伤救治的新技术应用（三） 脑组织氧合与代谢的监测： ⑵间接法：主要指颈静脉氧饱和度（SjvO2）测定法及经颅近红外线频谱法（NIR）脑氧含量测定； 3、由于颅脑创伤后脑血管痉挛，其诊断主要通过经颅多普勒超声成像（TCD）测量脑底大动脉血流速度来确定； 4、 人类PbtO2 正常参考值范围为：16-40mmHg。 若PbtO2 为 10-15mmHg，提示轻度脑低氧状态；＜9mmHg为重度脑低氧状态。脑皮质要有功能， PbtO2必须大于5 mmHg，但在TBI病人，不提倡以此为缺血缺氧阈值，因为此时患者可能已发生严重的缺血缺氧，有学者提出PbtO2 =10 mmHg作为缺血缺氧阈值。 5、 PbtCO2 正常参考值范围为40-50mmHg，若＞55mmHg为脑组织CO2蓄积。 6、 pHbt正常参考值范围为7.01-7.20， ＜7.00为酸中毒。 重型颅脑损伤救治的新技术应用（四） 脑温（BT）监测： 1、以往常用核心温度（如中耳、直肠、口腔、膀胱、食管、肺动脉或颈静脉）来代表BT，近年的研究发现BT常高于核心温度，尤其是在异常温度范围时，差距更大。 2、在低温治疗中作为重要指标的“体温”，通常指BT或深部体温，主要包括：膀胱温、肺动脉内温、脑温（BT）和颈内静脉温等。 3、山下进等人研究发现：在低温治疗脑部疾病中，以膀胱温度作为基准，平均肺动脉温度低0.33℃，颈内静脉温低0.32 ℃，BT高0.17 ℃甚至更高。 4、许多医家建议：对于那些病情危重，在低温治疗过程中应该直接监测BT来指导治疗。 重型颅脑损伤救治的新技术应用（五） 微透析技术（Microdialysis）动态监测： 1、微透析技术是一种微创、连续在线的研究细胞间液生化和神经递质等活性物质变化的动态监测方法。具体方法是：将微透析导管分别插入患者脑创伤病灶相邻的半暗带区、相对正常区和腹部皮下组织，收集微透析液，用生