课件：抗血栓药物的临床应用与案例分析剖析.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *  * * * * * * * * 临床应用 ACS和PCI的高危患者中可以与阿司匹林、氯比格雷联合应用，可减少冠心病事件发生率，改善患者症状和预后。 2007国外UA/NSTEMI指南中建议：  药物 开始治疗药物 PCI期间 PCI后 接受开始治疗药物者 未接受开始治疗药物者 替罗非班 负荷量0.4ug/kg/min静滴30分钟，继以0.1ug/kg/min维持,肾功不全者减半 继续应用 负荷量0.4ug/kg/min静滴30分钟， 继以0.1ug/k g /min维持, 肾功不全者减半 连续至术后18-24h * 使用中的注意事项 替罗非班经肾脏排泄，血浆清除率明显受肾功能损害的影响。因此应用替罗非班要注意肾功能的问题，建议连续应用不要超过24小时。 注意联合抗血小板治疗后的出血问题。 * 抗栓药物 抗血小板药物 抗凝血药 溶栓药 * 抗凝血药物 凝血酶直接抑制剂：水蛭素 凝血酶间接抑制剂：肝素和低分子肝素为主要依赖ATⅢ的凝血酶抑制剂 维生素K拮抗剂：华法林 * 肝素 作用机制 精氨酸反应中心 肝 素 凝 血 酶 丝氨酸活 性中心 AT-III 赖氨酸 * 临床应用 在临床上肝素广泛应用于防治血栓栓塞性疾病、弥漫性血管内凝血的早期治疗及体外抗凝。 * 使用中的注意事项 肝素的非特性蛋白结合作用，可导致与凝血酶的结合率下降，并易被血小板Ⅳ因子和富含组氨酸的糖蛋白致失活，在临床上表现为抗凝个体差异大并需要监测APTT。 血浆半衰期短，静脉或皮下注射的生物利用度低，临床上需要持续静脉注射才能维持抗凝作用。 对已经附着血块上的凝血酶相对无效，因此即使普通肝素维持在治疗剂量的水平上，仍会增加血块溶解所继发的凝血酶生成，临床上表现为血栓形成的反弹。 会导致组织因子通道抑制剂耗竭，从而减少了组织因子/因子Ⅶ复合体的降解，临床上导致反弹性高凝状态。 增加血小板的附着作用，提高免疫原性、增加血小板的激活和对内皮细胞的黏附，临床上表现为出血、肝素诱导的血小板减少紫癜和血栓形成的风险。 在ACS中不能减少vWF的升高，从而使血栓形成的潜在风险增加。 * 低分子肝素 作用机制 LMWH与UFH一样，也是通过增强AT的活性来发挥抗凝效应，它与AT的相互作用也是由独特的戊糖序列介导的。 LMWH的抗Ⅹa活性比抗Ⅱa活性强，活性比值在2：1～4：1之间。从而导致抗血栓效果不延长aPTT。不需要实验室监测来调整治疗效果。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 临床应用 在非ST段抬高性ACS的抗凝治疗中，LMWH已经可以完全取代UFH。第七届抗栓与溶栓治疗循证指南（ACCP7）明确指出：对于NSTEACS患者的急性期治疗建议首选LWMH而非UFH（1B级证据） 对STEMI，目前指南仍推荐患者溶栓时辅以UFH或STEMI后存在全身血栓高危因素的患者予以静脉UFH或LMWH。 虽然PCI术前使用低分子肝素并使抗Ⅹa活性大于0.5U/ml，获得的临床安全性和有效性与普通肝素相似，但是最佳的抗凝活性水平尚未确定。PCI中LMWH取代UFH尚需更多的临床研究来进行探索。 * 使用中的注意事项 因为不同方法降解生成的LMWH在分子量分布、化学结构、抗Ⅹa：抗Ⅱa活性方面均不同，不同的LMWH应视为独立的药品，其间没有可交换性。 * 华法林 作用机制 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 氢醌型维生素K 环氧型维生素K NADH γ-羧化 华法林 * 临床应用 心房颤动 根据情况选用阿司匹林或华法林抗凝 另外，2006年心房颤动指南中建议，无论采用药物复律还是电复律，如果房颤持续48h或以上，或房颤持续的时间不清楚，要在复律前3周和复律后4周给予华法林抗凝治疗（INR在2.0-3.0)之间 。 * 心脏瓣膜置换术后 心脏瓣膜置换术后需要服用华法林抗凝。 美国心脏病协会（ACC）和美国胸科医师协会推荐不合并心房颤动的主动脉瓣置换术后（二叶瓣）患者INR维持在2-3，二尖瓣置换术后或合并心房颤动或存在其他高危因素患者INR维持在2.5-3.5或INR维持在2-3联合阿司匹林治疗。 * 静脉血栓栓塞 ACC推荐深静脉血栓形成（DVT）患者应使用华法林抗凝治疗，INR维持在2-3，近段DVT患者华法林抗凝时间要≥3个月；无明确病因者或复发者，华法林抗凝时间≥6个月。 左心室血栓 ACC推荐对于大面积前壁AMI后左心室血栓形成患者，应给予华法林抗凝治疗3个月以降低血栓栓塞的发生率。 *