医院质量管理体系文件.doc

广州市中医医院 0．1医院质量手册批准页 （电子文件编码：YYFL002） 质量手册是本院质量管理体系的纲领性文件，是全院各项质量管理工作的基本准则和指南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量体系的要求和内容执行，为患者提供优质的服务。 为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，本院根据ISO9001－2000质量管理体系－要求，参照ISO9004－2000质量管理体系－业绩改进指南，结合本行业的特点编制了医院的《质量手册》。 本质量手册从颁布之日起开始执行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：　╳╳╳　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零八年╳月╳日 0．2管理者代表任命书 （电子文件编码：YYFL003） 为了贯彻执行GB／T19001－2000《质量管理体系要求》，加强对质量管理体系运行的领导，特任命╳╳╳为我院的管理者代表。 确保质量管理体系的得到建立和保持； 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求； 整个组织内促进患者要求意识的形成； 就质量管理体系有关事宜对外联络。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：　╳╳╳　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零八年╳月╳日 0.3质 量 目 标 与 方 针 质量方针： 中西并重，疗效为先；精诚为本，服务永远。 质量目标： 严格全过程的控制，采用过程方法，PDCA循环，在质量管理八项原则的基础上，持续改进质量管理体系的有效性，逐步向国家二级甲等中医院的要求靠拢。 具体指标如下： 全院医疗质量目标 1.平均占床率 40% 2.平均住院日 ≤23日 3.病历完整性 100.00% 4.院内感染率 ≤8.00% 5.顾客满意度 ≥90% 医务科质量目标 1.病房中医治疗率 70% 2.入出院诊断符合率 90% 3.入院证候诊断准确率 90% 4.中医疾病诊断准确率 95% 5. 辨证论治优良率 90% 6. 辨证使用中成药率 90% 7.治愈好转率 90% 8.门诊处方书写合格率 95% 9.门诊病历书写合格率 90% 10.甲级病历率 85% 11.丙级病历 0 12.院内感染率 8% 13.年度二级以上医疗事故发生率 0 护理部质量目标 1.基础护理合格率 85% 2.技术操作合格率 90% 3.一级护理合格率 85% 4.四种表格合格率 90% 5. 护理病历合格率 75% 6. 器械消毒合格率 100% 7.急救物品合格率 100% 8.褥疮发生率 0 9.一人一针一管执行率 100% 10.陪护率 ≤8% 11.传统技术项目 7项 12.护理事故 0 13.病人满意度 90% 药剂科质量目标 1.门诊药房调剂复核率 100% 2.汤药调剂应称量、回戳分计量误差率 ±5% 3.处方出门差错率 1/万 4.麻醉药品、第一类精神药品帐物相符率 100% 5.制剂成品率 90%—110% 6.有检验方法的制剂检验率 100% 7.制剂返工（有记录）率 10% 8.出库差错率 1% 9.药库用品库存资金占用率 3 10.报损率：中成药、西药 饮片 0.5% 1% 设备科质量目标 1.设备完好率 90% 2.设备利用率 90% 3.计量器具合格率 90% 4.强检计量器具周期受检率 100% 5.200元以上设备（固定资产）建卡率 100% 总务科质量目标 1.安全防火防盗要求无乱拉电线无外露，电闸、电开头、插座完好，无火灾隐患。门窗上锁，保安巡逻。 达到治安稳定，无 火灾隐患 2.卫生：环境卫生清洁，无卫生死角，伙房符合食品卫生要求，无食物中毒。 无灰尘、无污渍、无异味、无积水，玻璃光泽明亮 3.水电：保证水电正常供应，电线、电路完好率100% 达到24小时水电正常供应。 财务科质量目标 1.收费准确率 95%每周星期四从药剂科收集资料 90% 2.奖金核算完成时间：数据收齐后的5个工作日之前 完成 3.工作量统计完成时间：数据收齐后的5个工作日之前 完成 4.各种报表季度过后15个工作日之前上报 完成 5.工资每月8号之前 完成 6.岗补每月10号之前 完成 7.聘用人员工资5号之前 完成 8.药品会计报表每月10号之前 完成 9.夜、加班费发放与奖金发放时间统一 完成 10.公医统计表每月10号之前完成 完成 11.住院收费处登记入、办出院准确率98% 完成 办公室质量目标 1.每月一次党小组会议 100% 2.每月行政查房一次，及时完成 3.每季清