2-手足口病-对儿科医生的全面考量.ppt

手足口病——对儿科医生的全面考量 张会丰 儿茶酚胺风暴和临床表现 EV71是噬神经性病毒 如同：脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓运动神经元 脑干蓝斑受损，交感神经系统兴奋 儿茶酚胺风暴 肾上腺素表现：心肌收缩力加强、心率增快、 呼吸加快、血糖升高 去甲肾上腺素表现：血管收缩、血压升高 脑脊髓炎阶段的治疗 糖皮质激素 纳洛酮 降低颅内压 糖皮质激素应用 甲基泼尼松龙 1mg-2mg/kg·d 氢化可的松 3mg-5mg/kg·d 地塞米松 0.2mg-0.5mg/kg·d 病情稳定后，尽早减量或停用 病情凶险大剂量冲击疗法，2-3天 甲基泼尼松龙 10mg-20mg/kg·d 地塞米松 0.5mg-1.0mg/kg·d 纳洛酮 脑干脑炎时 0.03～0.1 mg/kg，加入葡萄糖溶液静滴 每日一次，3～5天 负荷量20-40ug/kg 泵点20-40ug/kg/h 每次3-4小时，1-2次 用于脑炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等 纳洛酮经典作用-拮抗阿片类药物的作用 改善呼吸，能增加呼吸频率 降低二氧化碳分压，改善通气障碍 缓解低氧性呼吸衰竭 改善神经系统功能，明显改善脑血流量 增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布 保证脑干等重要部位的血液供应 减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状 非阿片受体作用 抗氧化作用 稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放 抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A 白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集 防止DIC的发生 恢复膜泵Na-K-ATP酶的功能 使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载， 减少或避免细胞死亡 纳洛酮的经典作用-拮抗阿片类药物的作用 改善呼吸，能增加呼吸频率 降低二氧化碳分压，改善通气障碍 缓解低氧性呼吸衰竭 改善神经系统功能，明显改善脑血流量 增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布 保证脑干等重要部位的血液供应 减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状 非特异的非阿片受体作用 抗氧化作用 稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放 抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A 白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集 防止DIC的发生 恢复膜泵Na-K-ATP酶的功能 使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载， 减少或避免细胞死亡 控制颅内高压脱水疗法 渗透性脱水剂：20%甘露醇，渗透性利尿、降低血液粘稠度、 改善脑血流量、减少脑脊液生成、清除自由基等作用 0.5～1g/kg（2.5-5ml/kg） , q4～6h 剂量偏大时，减量原则：先减剂量，后减次数，直至完全停药 副作用：血容量增加，心衰；水、电解质紊乱 甘油果糖：3-8ml/kg, 1-2次/日，与甘露醇交替应用 利尿剂：常用速尿，1～2mg/kg/次，每日2～3次 迅速降低血容量，减轻脑水肿，降低颅内压 一般病例，先用甘露醇，后用速尿 心功能不全者，以先用速尿，后用甘露醇 控制颅内高压 液体疗法 限制液量，保持水和电解质平衡，原则“边脱边补” 急性期液量限制在40～60ml/kg/d 总量24小时内均匀输入，液体张力以1/2～1/4张 患儿处于轻度脱水状态为宜 眼窝稍凹、皮肤弹性好 肾上腺皮质激素：减轻脑水肿疗效确切 血管源性脑水肿（血管渗透性增加） 首选地塞米松，0.4- 0.6mg/kg，静脉注射，每日1-2次 自主神经失调阶段的治疗 酚妥拉明 硝普钠 米力农 无创通气-CPAP 酚妥拉明 手足口病危重症的发生基础：儿茶酚胺风暴 病生理变化：全身小动脉收缩体循环压力急剧升高 针对“儿茶酚胺风暴”的理想药物 酚妥拉明阻断a受体，扩张周围血管 减少回心血量，使右心房压、肺动脉压 肺血管阻力及全身血管阻力下降 使肺动、静脉压力同时下降，减轻肺瘀血 酚妥拉明 α肾上腺素能受体阻断剂 基本效应：扩张小动脉 扩张阻力小动脉血管床 降低外周血管阻力，降低体循环血压 降低肺血管阻力，降低肺动脉压 扩张动脉又扩张静脉,减轻心脏前后负荷显著 作为肾上腺能α-受体阻断剂 外周循环作用的主要特点：扩张阻力小动脉血管床 血流动力学的突出表现：降低外周血管阻力 酚妥拉明 支气管存在α受体存在 受体兴奋时可致支气管收缩 拮抗α受作用，舒张支气管 竞争性地阻断去甲肾上腺素与a受体结合 解除去甲肾上腺素的血管收缩作用 使全身微循环得到改善 酚妥拉明 缺氧引起肠系膜微动脉收缩 发生“中毒性肠麻痹” 酚妥拉明扩张肠道微循环血管 治疗“胃肠功能衰竭”，“中毒性肠麻痹” 酚妥拉明剂量 应从小剂量开始，逐渐加量 1-2ug开始，3-5ug/kg/min，或更高剂