心肌梗死的心电图表现.doc

潍坊医学院附属医院 黄丽红　　　 写在课前的话 心肌梗死绝大多数由冠状动脉（粥样硬化）引起，特别是近年来，随着人们生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化发病率越来越高，因而心肌梗死的发病率也在逐年提高。通过本课件的学习，学员将能掌握心肌梗死的三种基本图形；了解心肌梗死的分期和演变以及心肌梗死的定位诊断。 所谓心肌梗死，往往是供应心脏血液的冠状动脉，在血管狭窄的基础上，出现血栓将管腔完全堵塞，导致心肌细胞的供血中断，最后导致心肌梗死。 一、心肌梗死的基本图形 当心肌发生梗死以后，心肌内会有缺血、损伤、坏死三种基本的病理改变。对应的心电图上就会存在缺血、损伤、坏死三种类型的基本图形。 第一种改变是缺血性的改变。当心肌细胞发生缺血以后，根据受累的层面不同出现以下两种情况：缺血发生在心内膜面时，出现对称性T波高尖；缺血发生在心外膜面时，对称性T波倒置。第二种基本改变是损伤性的改变，损伤性的改变表现为在面向损伤心肌的导联上出现ST段的抬高。第三种改变是坏死性改变，坏死性的改变是指在面向坏死期的导联上出现病理性的Q波，或者是QS波。 二、图形演变与分期 ? ? ? 心肌细胞发生坏死以后，心电图有一定的演变过程。根据心肌梗死发生时间与心电图的变化，将心肌梗死分为四个时期。四个时期心电图表现各自的特点是怎样的呢？ ? 通常根据心电图的表现特点，可将心肌梗死分为四个时期。四个时期分别是早期、急性期、近期以及陈旧期。下面将分别介绍四个时期各自的心电图特点。 （一）早期 早期也叫超急性期，是指心肌梗死发生以后的数分钟到数小时。临床上心肌梗死发生时，绝大多数病人都会有感觉。比较典型的是出现胸骨后的（压榨样）的剧烈疼痛。发病时伴有大汗、疼痛难忍，有濒死感。心肌梗死发生数分钟到数小时，心电图上出现高尖的T波（说明缺血发生在心内膜面）。随着时间延长，出现ST段是斜行的抬高，可以和T波相连。 临床上在早期的救治对病人是非常重要的。因为心肌梗死的治疗应该是争分夺秒，“时间就是生命、时间就是心肌”，所以争分夺秒的开通梗死的相关动脉，可以最大限度的挽救濒死的心肌。因此如果病人能得到及时治疗的话，可以避免病人出现心肌梗死。相应的治疗措施包括溶栓治疗与血管的介入治疗。 （二）急性期 随着病情进展，患者很快可以进入急性期。所谓急性期是指心肌梗死发生以后的数小时到数日，可持续数周。在急性期，心肌梗死的三种基本图形变化都会存在，即坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置并存。在临床遇到绝大多数是急性期的病人。 （三）近期 随着病情进一步发展，心电图也在不断的发生变化，很快进入近期（亚急性期）。近期是指心肌梗死以后的数周到数月，心电图以坏死和缺血图形为主要特征。在此时期ST段已经恢复到正常，ST段抬高时间通常为3~6 天，一般也不超过半个月。若超过半个月，往往提示心肌梗死有合并症。 （四）陈旧期 第四个时期是陈旧期。陈旧期是指心肌梗死以后的3~6个月或者是更久。时间并不确定，要结合心电图判定具体时期。心电图通常表现为留有坏死型Q波，或发现有倒置T波已恢复正常或长期无变化（此为陈旧期的特点）。 三、心肌梗死的定位诊断 ? ? ? 由于冠状动脉的不同分支，供应心肌的不同的位置，因此当冠状动脉的某一个分支发生了完全闭塞以后，所供应的心肌细胞就会发生缺血损伤坏死。因此在心电图的相应导联上，就会出现一系列的心肌梗死的图形变化。通过哪些指标才能判定梗死部位是在前壁、侧壁还是后壁呢？ ? 心肌梗死的三种疾病基本图形包括：缺血性的T波改变、损伤性的ST段抬高以及坏死性的Q波。具体定位诊断如下。如果心肌梗死的基本图形，出现了V1到V3导联上，可定位属于前间壁的心梗；如果心肌梗死的图形，尤其是坏死性的Q波出现在了V7、V8、V9，可以定位后壁的心肌梗死；如果是梗死的图形出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上，可定位为下壁的心肌梗死。如果梗死图形出现在Ⅰ、aVL、V5、V61导联上，通常可定位为侧壁的心梗。如果梗死的三种基本图形，出现在V3、V4、V5导联上，不管包括V5还是不包括V5，通常定位为前壁的心梗。如果是心肌梗死的三种基本图形，尤其是病理性Q波出现在了V1~V6导联上，可定位为广泛的前壁心梗。 四、心肌梗死的诊断 心电图诊断心肌梗死需要符合以下三个方面：第一，要有三种基本图形；第二，应具有心肌梗死的演变规律；第三，需要构成定位诊断。比如说心肌病的病人也可以出现病理性Q波，但心电图没有演变规律，也不构成定位诊断，所以不能诊断为心梗。临床上诊断心梗，第一要有病史，第二要有心电图的表现，第三要有血清标志物。如果具备其中的两条，就完全可以确定心肌梗死的诊断。 心肌梗死的鉴别诊断问题 心肌梗死有三种基本图形，其中一个是缺血性T波的变化。缺血性的T波改变对于诊断心梗，特异性非常差。其次，单纯的ST段抬高，在临床上