神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识精要.ppt

神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识 黄陂区人民医院神经内科 胡楷 一、神经疾病并发HAP (一)流行病学 (二)危险因素 (一)流行病学： 神经疾病并发HAP的发生率为11．7％～30．9％，病死率为10.4％～35.3％。HAP高发于重症监护病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25％，占医院感染的48.3％，其中90％为呼吸机相关性肺炎(VAP)。 无论中国还是世界各地HAP感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌(1b级证据)。选择抗菌药物时可作为重要参考依据(A级推荐)。 (二)危险因素 1．意识障碍和吞咽障碍： 神经疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。 (二)危险因素 2.年龄 年龄 70岁是HAP的独立危险因素 ，年龄 60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。 (二)危险因素 3.体位 仰卧位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30°～45°，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度(A级推荐)。 (二)危险因素 4.口咽部细菌定植 口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(0．12％氯己定)预防HAP发生(A级推荐)。 (二)危险因素 5．气管插管和机械通气： 人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险(A级推荐)。 (二)危险因素 6．肠内营养 管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生(A级推荐)。 (二)危险因素 7.镇静剂 推荐意见：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用(B级推荐)。 (二)危险因素 8．应激性溃疡预防药物 质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用(A级推荐)，但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2受体拮抗剂(A级推荐)。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂(A级推荐)。 HAP诊断 HAP是指患者人院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48 h内发生的肺炎。 早发型HAP：发生于住院≤4 d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预后良好。 晚发型HAP：发生于住院≥5 d，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高 二、HAP诊断 1．临床诊断：目前公认的肺炎临床诊断标准有以下4项： ①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； ②发热(体温38 ℃)； ③血白细胞增高(10G)或减少(4G)，伴或不伴细胞核左移； ④胸部X线检查显示新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 推荐意见：入院≥48 h后胸部X线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意1项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP(A级推荐)。 二、HAP诊断 2．病原学诊断 推荐意见：通常采取定量培养方法确定病原体(A级推荐)。BAL（支气管肺泡灌洗）标本革兰染色方法可快速判断病原体类别，故可作为初始经验性抗菌药物选择的参考(B级推荐)。 二、HAP诊断 3．影像学诊断：胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎(2a级证据)。 推荐意见：怀疑HAP时，建议常规胸部x线检查(A级推荐)。必要时增加胸部CT检查(A级推荐)。 HAP治疗 1．抗菌药物治疗： (1)经验性抗菌药物治疗：抗菌药物延迟治疗(符合诊断标准但≥24 h才开始抗菌药物治疗)是病死率增加的独立危险因素(2b级证据)。经验性抗菌药物选择主要根据患者HAP类型(早发型或晚发型)、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况(合并疾病、并发症、过敏史等)。 HAP治疗 早发型无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗菌药物敏感革兰阴性杆菌等，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、β一内酰胺类及 β 一内酰胺酶抑制剂复合制剂、厄他培南等 HAP治疗 早发型有多重耐药菌危险因素HAP和晚发型HAP的常见病原体为多重耐药菌，经验性抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。 早发型有多重耐药菌危险因素的HAP应按晚发型HAP选择抗菌药物(2b级证据) HAP治疗 晚发型VAP患者的抗菌药