2011伤寒五年制吴健林.ppt

吴健林 广西医科大学传染病教研室 副主任医师 在读博士 在感染性疾病方面有一定的理论基础和临床经验 患者张某，男，20岁，持续高热和腹泻8天，大便每天5-6次，偶尔有粘液，右下腹隐痛，伴食欲差、恶心、呕吐。4年前曾患血吸虫病，接受锑剂治疗，后未恢复，此后无血吸虫疫水接触。 体检：肝脏右肋下2cm，脾脏左肋下1cm，躯干背侧隐约可见3颗比米粒小，压之退色的淡红色皮疹。 血液检查：白细胞未见升高，中性粒细胞占0.7，淋巴细胞占0.30，肥达反应1:160。 大便检查：见少许白细胞及脓细胞，培养无致病菌。 1.本例疾病的诊断是什么？依据是？ 2.本病的并发症有哪些？ 1.诊断：伤寒。依据：持续高热(病菌释放内毒素)，肝脾肿大(全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生所致，因此血中白细胞也未见明显升高。)，腹痛腹泻(回肠淋巴组织病变最为显著)，皮肤出现淡红色斑点(伤寒杆菌阻塞毛细血管)。 并发症有：①肠出血肠穿孔(穿孔常引起弥漫性腹膜炎)②支气管肺炎(小儿多见，由于抵抗力下降继发细菌感染)③其他(胆囊长期排伤寒杆菌成为重要传染源，还可并发化脓性脑膜炎、肾盂肾炎等)。 1、轻型 2、普通型（典型型） 3、迁延型 4、逍遥型 5、暴发型 临床分型 1、轻型 ①高热少见 ②毒血症状轻 ③相对缓脉、重脉、玫瑰疹、肝脾 肿大少见 ④病程短：1-3周可愈 ⑤多见于早期有效治疗后或接种过 疫苗者、年幼者 2、普通型（典型） 3、迁延型 ①病初表现同普通型 ②病程长迁延不愈：5周-数月 ③肝脾大明显 ④热型以弛张热及间歇热多见 ⑤多见于合并血吸虫病等慢性病者， 或免疫功能低下者 4、逍遥型 ①无明显症状，能坚持日常工作 ②常以肠出血、肠穿孔为首发症状 5、暴发型 急：起病急 重：毒血症重、并发症多（休克、DIC） 凶：不及时抢救可死亡 儿童伤寒特点 （年龄越小越不典型） 1 、轻型多见 2 、 临床特点 ①起病急、弛张热、毒血症状轻 ②肝脾大、消化道症状明显 ③并发症主要是支气管炎、支气管肺炎 肠出血、肠穿孔少见 ④病程短 ⑤早期WBC可增高 1、发热不明显 2、重：易虚脱，胃肠功能紊乱，易并 发肺炎、心衰 3、恢复慢，死亡率高 老年伤寒特点（临床表现不典型） 再燃(relapse) 患病2-3周后，体温已下降，但未至正常，再度上升，症状随之加剧，血培养可阳性 原因：菌血症未控制 复发(recrudescence ) 退热后1-3周，临床症状再现，血培养再次阳性 原因：抵抗力低时病灶内残存细菌再度繁殖入血， 多见于抗菌治疗不彻底者 ㈠血常规 WBC减少（4×109/L），中性粒细胞减少及嗜酸性细胞变化（减少、消失继而复常），具诊断、病情评估价值。 ㈡细菌培养 确诊依据 ㈢肥达氏反应 ㈣其他免疫学检查 ㈤分子生物学 DNA探针、PCR 七 实验室检查 伤寒杆菌的培养 ㈢肥达氏反应（Widal Test) 第1周开始阳性，3-4周阳性率最高 可出现假阳性或假阴性 诊断要点： 同时高 单份血清“O”≥1：80 同时“H” ≥1：160 （伤寒或副伤寒甲、乙、丙） 步步高 前后双份血清抗体效价4倍增高 1.肠出血 严重并发症 多发于第2周末-第4周 轻者大便潜血阳性，重者便血、休克 诱因：腹泻、饮食不当 2.肠穿孔 最严重并发症 多发于第2周末-第4周 常见部位：回肠末段 有腹膜炎表现，X线见膈下游离气体，WBC↑ 八 并发症 3.中毒性心肌炎 一般发生于极期 心率↑、心律失常，重者休克、心衰 ECG：心肌损害 4.中毒性肝炎 肝肿大、压痛、肝功异常随伤寒好转而很快正常 5.支气管炎\支气管肺炎 多见于小儿、老人。 多为继发其他细菌感染。 WBC、N↑。 ㈠流行病学资料 1、季节 夏秋季 2、病史 过去史，接种史、接触史，来自疫区？ ㈡临床表现 1、持续发热 2、全身中毒症状 3、玫瑰疹 4、相对缓脉 5、肝脾大 6、并发症：肠穿孔、肠出血 ㈢实验室检查 1、血常规 2、细菌培养 3、肥达氏反应阳性辅助诊断 九 诊断 主要与发热为主的疾病作鉴别 1.上感 2.疟疾 3.钩体病 4.斑疹伤寒 5.粟粒性肺结核 十 鉴别诊断 1.上感 热程短（1-2W），无肝脾大、玫瑰疹 肥达氏反应、血培养阴性 2.疟疾 特征性的周期性发热，脾大，但无玫瑰疹 血涂片找到疟原虫 3.钩体病 寒热酸痛一身乏,眼红腿痛淋结大 WBC↑，钩体凝溶试验阳性 4.斑疹伤寒 与伤寒相似，WBC正常或↑OX19≥160 5.粟粒性肺结核 高热、寒战、气促、紫