山西省城乡医疗保障制度统筹衔接机制探析.doc

城乡医疗保障制度统筹衔接机制探 析 摘要：山西省在统筹城乡医疗保障制度过程中，需要在 城乡医疗保障制度的管理、筹资、支付等各个方面实现机制 上衔接，统一管理体制和经办服务，提升筹资标准和筹资层 次，确定支付标准和支付比例，逐步实现三项制度的整合。 关键词：医疗保障制度统筹衔接机制 中图分类号：F840. 684文献标识码：A 文章编号：1004-4914 (2014) 10-080-03 城乡医疗保障制度的多元分割与碎片化现象，造成了不 同人群医保制度的阻隔，导致不同参保人群间的保障水平的 严重不公平，同时还使得运行成本高昂，医疗资源浪费，很 大程度上阻碍了全民医保目标的实现，统筹城乡医疗保障制 度势在必行。“城乡医疗保障制度统筹发展的核心是城乡医 疗保障制度的衔接整合机理、运行机制和保障机制。”山西 省于2⑻9年7月发布了《山西省深化医药卫生体制改革实 施方案》(晋政发[2009]25号)，在明确国家关于医药卫生体 制改革的各项目标的同时，进一步提出了 “做好城镇职工医 保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接”。 2014年，开始逐步实施城镇居民医保和新型农村合作医疗保 障制度之间的并轨。在此过程中，探索城乡居民医疗保险制 度之间的衔接机制，为实现三种保障制度的逐步整合奠定基 础，成为实现城乡医疗保障制度统筹的重点。 一、管理机制的统筹衔接 当前山西省与全国其他大部分地方一样，城乡医保在管 理机制上存在部门分割、多头管理的状况。山西省在《山西 省人民政府办公厅关于印发山西省深化医药卫生体制改革 2013年主要工作安排的通知》（晋政办发[2013]96号）中提 出“整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责，做 好整合期间工作衔接，确保制度平稳运行”，将管理机制的 整合纳入工作日程。 （一）管理体制的整合 不同保险制度隶属不同部门管理，人为造成了城乡医保 的相互阻隔，容易导致医疗保险制度安排与相关政策的不协 调，由此产生的分散化管理方式，对于城乡医疗保险制度的 整合形成制约。建立统一标准的管理和运行体系，是统筹城 乡医疗保障的前提和基础。 在管理机构整合过程中，建议将行政管理职能和业务经 办机构一步到位实现整合归并，并逐步实现省级统筹。也就 是说，要将由卫生部门主管、合管办经办的新农合的行政管 理职能移交给社保部门，同时合管办也与社保结算中心机构 合并，从而一步到位地实现城乡医保行政管理职能统一和业 务经办机构归并。同时在机构设置上作出相应调整，把卫生 部门所属的新农合经办机构与人社部门的社保中心进行整 合，形成统一的医保经办机构。将医保结算、机构经办、人 员编制全部整合，实现管理一体化。 在组织架构上，应该成立统一的医保基金管理中心作为 经办机构，无论农村居民还是城市居民，所有各项医保事务 都由医保中心统一承办。在当前条件下，实现城镇职工医保 与城镇居民医保、新农合的统一并轨并不现实，可以把城镇 居民医保与新农合并轨运行作为过渡，待条件成熟再与城镇 职工医保实现整合。但可以对参保人员建立统一的信息平 台，统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医 用材料目录。 在医保中心下设各个部门负责医疗保险的各项经办业 务：基金管理部门负责城乡居民的参保筹资、变更等业务； 基金结算部门负责与各定点单位对账结算、外转费用报销等 业务；监督评估部门负责对各定点机构的检查和考核；财务 部门负责定期编制城乡居民医保财务报表、财政配套资金的 结算；信息部门负责程序的开发、数据的传输备份工作。组 织架构见图1。 （二）经办服务的整合 完成机构整合后，就要对经办服务、基金管理、财务制 度、药品目录、信息系统等等基础性资源进行整合，这是实 现城乡居民享有基本公共服务均等化服务的必要条件，也是 适应城乡医保制度全覆盖前提下为流动性人员提供医保管 理服务的基本要求。 经办服务的整合包括：社会基本医疗保障业务归口由一 个行政部门统一管理，由统一的医保经办机构办理相关业 务，实现医保信息管理系统和业务平台的整合，同时也要对 监督机构和运行机制进行整合。 首先是医保经办机构的整合。从其他地方的经验来看， 大多都是以管理的一体化为突破口。如东莞将医保经办统一 由人社部门负责，成都则是成立了单独的医疗保险管理局。 无论那种方式，经办机构的整合，对于医疗保障制度的城乡 统筹推进都起着积极的促进作用，同时也有效地降低了管理 和运行成本。其次是医保经办资源的整合。制度壁垒的障碍、 人员流动的转移续接、异地结算的困难等因素是当前医保制 度面临的现实问题，对参保人员进行有效地整合，建立统一 的信息平台，统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录 和特殊医用材料目录，可以促使在统筹城乡医保的过程中打 破人群分割、职业变化、身份转变和地域界限，实现各项保 障制度