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医院
输 血 治 疗 同 意 书
P: 第 页
姓名: 性别: 年龄:
输血目的: 输血史:选择一项。 孕 产 .
输血成分: 临床诊断:
输血前检查:谷丙转氨酶(ATL) : U/L: 表面抗原(HbsAG) ;
表面抗体(Amti-HBs) ;e抗原(HbeAg) ;
E抗体(Amti-HBs) ; 核心抗体(Anti-HBc) ;
丙肝抗体(Anti-HCV) ;艾滋病ⅠⅡ型(Anti-HIV1/2) ; 梅毒 ;
输血治疗包括输全血、成分血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效手段:
但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染径血传播疾病。
虽然我院使用的血液,均已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平限制,输血仍有某些不能预测或不能防止和输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下:
1、过敏反应 2、发热反应
3、感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4、感染艾滋病例、梅毒
5、感染疗疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血引起的其他疾病
在您及家属监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字。
受血者(家属/监护人)签字:
医 师 签 字:
备注:
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