中小学中、初级评审一：广东省教师专业技术资格申报表.doc

广东省教师专业技术资格申报表 (基础教育系统) 工 作 　单 　 位 姓 　　 　 名 身 份 证 号 码　　　　　　　 现专业技术资格 申报何专业技术资格 填 表 时 间 广东省人事厅制  填表须知 １.本表适用于中学、小学、幼儿园、中师、中专（成人中专）、 教师进修学校教师申报评审中，初级教师专业技术资格。 ２.申报时，提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经资 格核准部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。 3.本表内容用A4纸双面打印或用黑（蓝）色墨水的钢笔或签字笔填 写，不得复印或剪贴。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。不得随 意涂改，凡有填错后确需涂改的，须加盖单位公章（校正章），否则不 予受理评审。  姓 名 性 别 出生年月 相 片 身份证号码 参　加 工作时间 教龄 （周年） 其 中 大学 中 专 中 学 小学（幼儿园） 何时何地何专业评委会评定何专业技术资格 现任何专 业技术职务 现申报何专 业技术资格 现（兼）任行政职务 及任职时间 是否 破格申报 何时参加何学 术团体任何职 学历教育情况 起止年月 　毕 业 院 校 专 业 学制（年） 学历 （学位） 办学 形式 继续教育情况 起止时间 学习内容 课 时 学习地点 举办单位 考核单位 从事本学科或相近学科教学年限 年（ 年至 年） 外语、计算机考试情况 语种及级别 （科目） 成绩（分） 考试时间 考试地点 证书编号 职称外语考试 职称计算机应用 能力考试 注：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大或成人自学考试。 评审第1共11页 评审第1共11页 主 要 学 历 和 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作 任何职 证明人 注：1. 主要学历请自初中阶段开始填起。 2. 所列各项时间段应前后衔接。 评审第2共11页3. 主要兼职亦应填写。 评审第2共11页 任现职以来受何种奖励: 何时何地受何种处分: 担任班主任工作情况 自何年何月 至何年何月 年限 所任班级 受表彰情况 班级管理、教书育人情况与实效 校长或单位领导签名： （公 章） 年 月 日 评审第3共11页 评审第3共11页 任 现 职 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 任教学校 任教 学科 （项目） 任教 年级 （层次） 学生 人数 （范围） 周学 时数 （结题时间） 完成情况及效果 注：1.自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 评审第4共11页2.教研员、电教教师须填写课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。 评审第4共11页 任 现 职 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况 自何年何月至何年何月 任教学校 任教学科 任教年级 任教班数（学生人数） 周课时数 是否任班主任（科级组长） 合格率（%） 优秀率（%） 考试形式 年度（人事）考核结果 注：1. 此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。 2. 考试形式指：全省统考、全市统考、X校联考、本校出题考等。 3. 教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。 评审第5共11页 评审第5共11页 任 现 职 以 来 业 绩 成 果 情 况 任 现 职 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况 题 目 发表或宣读（在何刊物发表或出版,在何级学术会上宣读） 发表或宣读论文时间 本人承 担部分 评审第6共11页 评审第6共11页 工 作 负 面 情 况 说 明 本人负面情况申报 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： 本人本人严严本人本人论著一稿多投； 抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　　因工作过失受到通报；　 杜撰实验数据；　工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况： 本人 本人 严 严 本人 本人 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 本人对工作过失的陈述