急性心肌梗死识别和处理课程.ppt

急性心肌梗死识别和处理;概 述;定 义;九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。;住院死亡率;主要死亡原因;发 病 机 制;1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。;（1）左前降支闭塞：累及左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。;（2）右冠状动脉闭塞：引起左室膈面、后间隔、和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。;（3）左回旋支闭塞：引起左室高侧壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脉优势者可引起下壁梗死。;（4）左冠脉主干闭塞：引起广泛前壁、高侧壁、正后壁梗死。;2.心肌病变：冠状动脉闭塞后20—30分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。;;;诊断与危险性评估;目 标;疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。;临床表现;2.症状;放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。;疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。;（2）全身症状：发热、心动过速、乏力、头昏 （3）胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀 （4）心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻 （5）低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 （6）心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿 ;3.体征;实验室检查;心电图表现;心电图表现; 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图;心电图表现;病理性Q波;T波倒置;1.心电图：特征性改变（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置;定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波;前间壁心梗;前壁心梗;广泛前壁、高侧壁心梗;下壁心梗;下壁、右室心梗;后壁心梗;前壁非Q波心梗;2.血清心肌酶和肌钙蛋白;诊断要点;心前区疼痛;诊断标准;2.非Q波AMI：符合以下2项。持续性心绞痛超过30分钟。相临部位导联ST段明显压低或ST段明显抬高，T波倒置超过24小时，并有逐步恢复的演变过程。血清心肌酶超过2倍正常值或肌钙蛋白阳性。;;鉴别诊断： ----心绞痛 ----急性心包炎 ----急性肺栓塞 ----主动脉夹层 ----急腹症;心绞痛与AMI的鉴别诊断;乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎;治 疗;院前急救;住院后一般治疗; ST段抬高的AMI的治疗; 非ST段抬高的AMI的治疗;纤溶治疗还是有创性治疗？;首选纤溶治疗;溶栓治疗时间窗口;1）适应证： ①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。 ②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。 ③年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。;2）禁忌证;3）常用药物及用法;冠状动脉再通指标;首选有创性治疗;PTCA;静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏;抗血小板治疗;预防和治疗心脏猝停;恶性心律失常：凡是引起血流动力学不稳定、加重心肌缺血的恶性心律失常应及时治疗。;;室上性快速心律失常;过缓性心律失常;治疗和预防休克;抗缺血药物的应用;心衰的预防和治疗;急性左心衰竭（一氧五剂）;右心室心肌梗死的处理;ACEI、ARB和他汀的应用;康复治疗;二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：