PPI与氯吡格雷合用李天发.ppt

PPI 与 氯 吡 格 雷 合 用---令 阁 下 两 难 的 选 择海 南 医 学 院 附 属 医 院 心 内 科 李 天 发 质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor，PPI) 是80年代初问世，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂---溃疡病治愈率提高了20%。以奥美拉唑为代表。 PPIs主要在肝脏代谢,参与PPIs代谢的主要是细胞色素P450 (CYP) 酶系中的CYP2C19,次要为CYP3A4。 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑与埃索美拉唑等 Clopidogrel药理作用： 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，通过与血小板ADP受体结合，而抑制血小板聚集。 双联抗血小板+质子泵抑制剂（PPI）的情况比较常见： 2007年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC / AHA）发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单独应用阿司匹林或联用氯吡格雷时，可加用质子泵抑制剂（PPI），以降低再出血风险； 2008年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国胃肠病学会（ACG）/AHA联合公布的专家共识对氯吡格雷替代阿司匹林提出质疑，建议有消化道溃疡复发风险者采用阿司匹林联合PPI治疗，另外，急性心梗后服用阿司匹林的患者同时加用质子泵抑制剂（PPI）。 PPI会不会降低氯吡格雷的临床获益？ 2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再次心肌梗死的危险（n=13,636） 2009年3月4日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项大型研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 ) 2009年3月4日《美国医学会杂志》发表研究显示：ACS患者在接受氯吡格雷治疗的同时服用PPI会增加因ACS再次入院的危险 试验共纳入8205例出院服用氯吡格雷的ACS患者，63.9%（n= 5244)给予PPI。 不加用 PPI的患者全因死亡或因ACS再次入院的联合终点发生率为20.8%，而加用PPI的患者这一比例为29.8%。 在氯吡格雷联合PPI 中，60%服用了奥美拉唑，研究者认为，这两种药物的联用与不良转归有关。  FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应当重新评价应用PPI的必要性。 2009年4月发表于《血栓与止血学》杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而其他PPI(泮托拉唑和埃索美拉唑)不增加再发心梗风险，相对安全有效。 在2009年1月发表的注册试验FAST-MI研究中对患者进行了前瞻性观察10，该研究入组了2208位服用氯吡格雷的急性心梗患者并随访1年。研究观察了基因变异对氯吡格雷吸收的影响、代谢的活化以及其对全因性死亡和非致死性心梗或中风的影响。研究发现奥美拉唑或其他PPIs对氯吡格雷的临床疗效没有影响。 尽管该研究的主要目的不是针对PPI和氯吡格雷的相互作用，但是该研究结果是非常重要的，因为这不仅是一项严谨的大规模前瞻性队列研究，而且其事件发生率高，且研究终点均经过校正。该研究作者强调研究中关于奥美拉唑及其他PPIs对氯吡格雷的临床疗效没有影响。这一发现很有意义。 今年5月在SCAI上更新的MEDCO study的随访结果9显示,每一种PPI与氯吡格雷联用时,有相似的影响。 该研究中患者使用的PPI中也包含了泮托拉唑，而且对于主要心血管不良事件，泮托拉唑的相对风险最高。 PPI MACE* rate (%) Hazard ratio p Omeprazole 25.1 1.39 0.0001 Esomeprazole 24.9 1.57 0.0001 Pantoprazole 29.2 1.61 0.0001 Lansoprazole 24.3 1.39 0.0004 *MACE: major adverse cardiovascular events 主要心血管不良事件 目前共有8个相关的流行病学和临床研究报道： 其中4篇流行病学和回顾性研究1-4，认为PPIs与氯吡格雷有相互影响， 而3项前瞻性