海南大学学生假期海外研修项目申请表.doc

第 PAGE 2 页 共 NUMPAGES 2 页 海南大学学生假期海外研修项目申请表 姓名 汉语拼音 性别 1寸彩色 近照 民族 出生日期 出生地 学号 健康状况 政治面貌 所在院系、年级及专业 身份证号码 拟出访国家（地区） 项目名称及时间 外语水平：(提供证书复印件附后) 英语测试 英语四级 英语六级 雅思 托福 其它 成绩 考试时间 外语面试成绩：□5分 □4分 □3分 □2分 □1分 是否已有私人护照 如果是，请注明 护照号： 签发地： 有效期： 是否有出境记录 如果是，请注明 国家： 时间： 至 出境事由： 是否有拒签、退签史 如果是，请注明 国家： 时间： 地点： 原因：（另附详细说明） 本人从初中至今的简历 时间 就读学校 任职 详细家庭地址： 家庭电话 本人手机 家庭月收入 电子信箱 父亲姓名 手机 单位电话 工作单位 职务 母亲姓名 手机 单位电话 工作单位 职务 是否有直系亲属居住在国外 （1）、本人保证以上所填内容属实；保证在出国学习交流期间遵守实习所在国法律和相关规章制度；不做有损国家、民族和学校利益的事情；保证在学校派出学习交流期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任；并保证由此引发的一切责任由本人承担。 （2）、本人已认真阅读《海南大学学生出国（境）交流学习管理办法》(海大办【2016】13号)的有关规定，并清楚了解实习期间课程安排及学分转换等相关事项。 申请人签字: 日 期: 家长意见：（学校为在校优秀学生提供出国学习交流机会，申请完全自愿，请家长详细了解学习交流项目内容并注明能否负担学生在外费用，是否同意出境，在外实习期间一切事宜由学生本人承担。） 申请人家长签字： 日 期： 所在院（系）意见： 心理辅导员签名： 负责人签字： 日 期： （注：儋州校区学生可由分管学生副书记签字盖章） （公章） 学生工作处意见： （研究生处） 负责人签字： 日 期： （注：儋州校区学生参加，经学院负责人授权可由学工负责人签字盖章） （公章） 教务处意见： 负责人签字： 日 期： （注：儋州校区学生参加，经教务处负责人授权可由教务办负责人签字即可） （公章） 国际合作交流处意见： 负责人签字： 日 期： （公章） 注：请所在学院注明该生是否有违纪行为，所在学院心理辅导员负责评价该生心理健康方面的意见。