广西服务区外新农合参合群众在广西异地就医联网结报实施方案.doc

广西服务区外新农合参合群众在广西异地就医联网结报实施方案 10月31日讯，为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关 于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的 指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）、《关于印发全国新 型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫 基层发〔2016） 23号）精神，加快基本医保异地就医联网结 报工作，方便自治区外新型农村合作医疗（以下简称新农合， 包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）参 合群众在广西异地就医联网结报，结合我区实际，特制定本 工作方案。 、工作目标 完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网 络，建立起有效的服务区外参合群众异地就医运行管理机 制，逐步实现与区外新农合跨省就医联网结报。2016年，完 善自治区人口健康管理信息平台系统建设，使其具备服务区 外新农合参合群众就医结算功能，基本实现与国家新农合异 地就医信息平台（系统）和定点联网医疗机构联通，开展区 外新农合转诊住院患者在区内定点就医结报试点。2017年， 基本实现区外新农合参合群众转诊住院患者在区内定点就 医结报。 二、 基本原则 （一） 坚持以人为本。从维护广大参合群众的切身利 益出发，把方便区外新农合参合群众作为推进异地就医结报 工作的出发点和落脚点，为参合群众提供优质、高效、便捷 的服务。 （二） 坚持与分级诊疗同步推进。针对区外规范转诊 患者，规范和简化异地就医结报程序，发挥基本医保对患者 流向的引导和调节作用，促进形成合理就医秩序。 （三） 试点先行，稳步推开。开展区外新农合参合群 众在我区异地就医费用结报工作，注重与各地医疗机构综合 医疗服务能力、医疗机构信息系统与人口健康信息平台联通 水平、区外新农合参合群众就医选择意向等实际相结合，按 照“成熟一个，联通一个，实施一个”的原则，先行试点，逐 步推开。 三、 主要措施 （一）建设完善异地就医联网结报信息系统。 完善自治区级异地就医联网结报网络。依托自治区 人口健康信息管理平台建立我区新农合异地即时结报平台， 与国家平台和区内定点联网医疗机构进行互通，实现区外参 合人员在我区所有定点医疗机构就诊信息的数据直传和即 时结算，满足对异地医疗费用即时结报的管理。 实现异地就医信息系统互联与数据共享。利用已建 成的定点联网医疗机构与国家和自治区平台联通通道，实现 定点联网医疗机构和区外新农合统筹地区之间信息系统的 广泛互联。定点联网医疗机构要根据《国家卫生计生委办公 厅关于印发国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案 （试行）的通知》（卫办农卫函〔2013） 456号）要求，生成 规范的数据交换内容，按时提交至国家或自治区级平台。对 于采用疾病诊断分组支付的医疗机构，要按照规范格式生成 数据交换内容。 统一数据交换频率。异地转诊、住院登记及出院结 报信息要实时交换；在院诊断及费用信息原则上要每曰上 传；出院病案首页信息在患者出院后5个工作日内上传；垫 付资金回款申请和拨付信息要按月定期交换。 （二）明确异地就医结报政策。 实行定点联网就医管理。区外新农合患者来桂就医 联网结报实行定点管理。根据医疗机构技术服务能力、区外 患者就医流向和与自治区人口健康信息平台联通情况，择优 确定联网结报医疗机构名单并提交国家卫生计生委。根据各 地选择情况，组织联网结报医疗机构与相关省份新农合管理 经办机构签订结算服务协议，对规范转诊至联网定点医疗机 构就医的患者，在出院时仅需支付个人自付费用，新农合基 金支付部分由定点医疗机构先行垫付。 规范异地就医补偿政策。对区外就医参合群众在区 内就医药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目，以及报销 政策依据定点协议执行。原则上，药品目录、诊疗项目和医 疗服务设施项目按就医地城乡居民基本医疗保险制度的项 目标准执行，起付标准、支付比例和支付限额等执行参合地 规定。对于可能涉及第三方责任的意外伤害及意外伤害后续 治疗，暂不纳入即时结报范围，出院时患者全额支付医药费 用，回参合地申请补偿。 建立异地就医转诊制度。服务区外参合群众在我区 异地就医费用即时结报工作与分级诊疗制度推进相结合，定 点联网医疗机构按照《国家卫生计生委办公厅关于印发新型 农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作 规范（试行）的通知》（国卫办基层函〔2016〕900号），做 好通过国家或自治区级信息平台获取患者转诊或备案信息， 接收患者住院，并在出院结算时为转诊患者提供即时结报服 务。无转诊或备案信息的患者，不纳入就医结报范畴，按一 般自费患者结算医药费用。 ）规范异地就医结算机制 落实管理服务职责。区外参合群众在我区异地就医 费用即时结报工作的管理和服务工作由自治区卫生计生委 总负责，各市卫生计生行政部门负责区外参合群众到辖区内 联网医