海口市秀英区设置医疗机构申请书.doc

海口市秀英区设置医疗机构申请书 申请单位（个人） 法人代表 单位地址 申请日期 海口市秀英区卫生局制 一、填写说明 1、本申请表可从海口市秀英区政府信息公开平台或海口市秀英区政府门户网站下载使用。 网址：/pub/root9/xyqzf/XYQ14/gov_channel_main.htm /thn/list/0419993e-0697-4f11-b83c-ac0ff19aaef7.aspx 2、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 3、设置单位（个人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 4、地址：填写设置单位（个人）的法定地址，个人填写家庭地址； 5、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 6、名称：填写申请的医疗机构名称（经工商部门核定）； 7、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 8、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他 9、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 10、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 11、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部； 12、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 13、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 14、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 15、本申请者填写后交海口市秀英区政府政务服务中心区卫卫生局服务窗口。 二、选址材料 1、选址依据 2、选址所在地区的环境和公用设施情况 3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系 4、占地和建筑面积 海口市秀英区设置医疗机构申请书 设置单位（个人） 详细地址 地址 联 系 人 联系电话 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交申请附件： 1、医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 2、法人、主要负责人资格证、执业证、毕业证、职称证等复印件； 3、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书； 4、设置为内部职工服务的医疗机构，必须提交由设置单位或主管部门出具的设置医疗机构决定书及法人、主要负责人委任书。 承诺书 本单位（个人）自愿选择法人承诺制审批模式，并对有关事宜着重承诺如下： 一、本单位（个人）此次申报的医疗机构设置申请书及附件材料，承诺所提交的所有文件、证件、数据及相关申报材料均真实、准确、合法、有效。 二、本单位（个人）此次申报的医疗机构设置审批事项承诺符合法律法规规定的申报条件。 三、本单位（个人）对该事项所涉及的人员资质等证件是真实、合法、有效的，请秀英区卫生局给予快速审批并随时接受现场核查。如在现场检查核实发现我单位（个人）上述承诺的情况与事实不符，本单位（个人）对此恶意造假行为所造成的后果承担相应的法律责任，并同意接受以下处理： 1、撤消设置审批决定书； 2、3年内不受理本单位（个人）的该行政许可事项申请； 3、在媒体上公示我单位（个人）的失信行为，包括法定代表人、负责人对此次失信行为的情况。 4、将我单位列入黑名单和对我单位（个人）实施行政重点监管。 申请单位（个人）（公章、私章）： 法定代表人（签名/章/身份证复印件）： 年 月 日