电子化表格式护理病历书写要求及规范(试行).doc

电子化表格式护理病历书写要求及规范（试行） 我院电子化表格式护理病历包括：体温单、医嘱单中的部分内容、和护理记录单。手术护理记录单暂时执行纸质版表格式记录。各类表格书写参照《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》的基本要求，出院后随病志返回病案室存档。我院具体要求如下： 一、体 温 单 （一）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均由电脑自动生成。 （二）一般项目栏包括：日期、住院天数、术后日期等。 1、日期：住院日期由电脑自动生成。 2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院，由电脑自动生成。 3、手术后天数：手术当日在体温单栏内录入“手术”后，系统自动生成红色“手术”二字，之后的手术天数每天按顺序自动生成至14天。若在住院期间进行第二次手术，在二次手术当日体温单栏内录入“手术（2）”，体温单页面自动生成“手术（2）”，手术天数重新记录，每天按顺序自动生成至14天。 4、体温：住院患者正常每日二次测量腋温，测温时间分别为： 6：00、14：00。新入院、转入、分娩、手术、体温超过37.5℃或低于35℃患者连续测三天四次温，测温时间分别为：6：00、10：00、14：00、18：00，至体温恢复正常三日后改测二次温。体温录入在体温单栏内选择相应时间，输入相应体温数值，体温曲线自动生成。体温用蓝色“×”表示，降温后的温度用红色“○”表示。如有患者转入、出院、死亡等在体温单栏内选择相应的时间段，输入“转入、出院、死亡……”，系统在 测温时患者临时不在应予补测，因故外出，当班内未测量到体温者，在体温录入栏内选择选择相应的时间段，输入“离院”，系统会在体温单相应位置自动生成。对于反复讲解仍拒测体温病人，同上步骤输入“拒测”，切不可随意编造。“离院”与“拒测”患者前后的两次体温不相连。 5、脉搏录入与体温同步，具体要求同上。 6、疼痛强度不做录入，具体内容可根据情况在护理记录中描述。 7、呼吸次数不做录入，特殊情况遵照医嘱将观察结果记录在护理记录单上。 （三）特殊项目栏包括：血压、体重、入量、出量、大小便、身高等需观察和记录的内容。 1、血压：新入院患者需测量血压，在体温单栏内按实际测量时间录入，自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次血压并录入。医嘱每日1次或2次测量血压者，结果按实际测量时间录入体温单，2次以上者，结果记录在护理记录单上。 2、体重：新入院患者需测量体重，在体温单栏内按实际测量时间录入，自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次体重并录入。如因特殊原因不能测量者，根据实际情况可填写“平车”或“卧床”。 3、出入量：下夜班护士于8点前应将前一日24小时总入量和总出量数值在体温单栏内录入，自动生成在体温单相应位置。 4、大小便：大、小便次数24小时记录一次，以下午测温时间计算。14：00时之前入院病人，应询问大、小便次数，在体温单栏内录入，自动生成至体温单特定位置。大便失禁用“※”表示，灌肠用“E”表示，患者在灌肠前有自行排便者，排便次数记录在（）内，如（1）2/E表示灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便2次；人工肛门者用“◎”表示，排便次数记录在斜线上方，如“5/◎”表示人工肛门排便5次。留置导尿以“C/D”表示，尿失禁以“※”表示。 5、身高：根据科室需要测量并录入。 6、页码：系统自动生成。 二、医嘱单 1、一般医嘱的执行时间为处理医嘱时间。 2、过敏试验结果须由两人判断后将“阴性”或“阳性”登记在皮试信息栏。 3、患者输血必须由两人核对。 三、护理记录单 1、我院护理记录单实行表格式记录，根据科室特点分为神经内科、神经外科、妇产科、中医科、重症监护（ICU）、全院通用六种，除以上五个科室专科专用外，其余科室使用全院通用护理记录单。 2、所有患者入院均填写护理记录单，当班完成。一级护理每班至少记录一次。二级护理病人每周至少评估一次。手术前、手术后（术后24小时内至少记录2次）、分娩（分娩后24小时至少记录2次）、转入、死亡患者需及时记录。患者发生病情变化或其他异常事件随时记录。 3、楣栏：楣栏部分包括科别、姓名、年龄、性别、床号、入院日期，均由系统自动生成。 4、意识状态栏：根据患者实际意识状态选择：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。 5、生命体征、血氧饱和度栏：根据患者情况据实填写。医嘱要求心电、血压、血氧监护者，每小时记录一次，有变化随时记录。 6、吸氧：根据医嘱和实际情况据实填写。 7、实入量、出量栏：根据医嘱记录24小时出、入量，给液量不做记录，第一组静脉输液开始时，在对应时间的病情观察栏内录入药物名称及剂量。每组输液结束后需在对应时间的实入量栏内录入药物名称及剂量。如果患者有两路或两路以上输液时，实入量栏内录入药物名称前用“ = 1 \* GB3