感染病学诊疗常规.doc

感染病学  住院 病毒性肝炎诊疗常规（1097） 一、诊断标准 (一)甲型肝炎 1．起病前进食未煮熟海中贝壳产品；有与甲型肝炎患者密切接触史。 2．起病急，有畏寒、发热；有恶心、呕吐等消化道症状；血清ALT显著升高；部分患者有黄疸、血清总胆红素升高；既往无肝炎病史。 3．血清抗HAV IgM阳性。 (二)乙型肝炎 1．急性乙型肝炎 有输注被肝炎病毒污染的血、血制品和不洁注射史，性传播及母婴传播；临床表现有乏力、食欲减退、恶心等症状，病初可伴有发热，肝肿大并有压痛和肝区叩击痛，血清丙氨酸转氨酶(ALT)显著升高，伴或不伴血清总胆红素升高；既往无HBV感染；血清HBsAg阳性；恢复期HBsAg消失而抗HBs阳转；抗HBc IgM阳性。 2．慢性乙型肝炎 HBV感染半年以上伴有活动性肝病，血清可检出HBV DNA，ALT持续或间断升高，肝活检组织检查示肝细胞炎症坏死及纤维化，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，后者血清HBV DNA水平稍低。 (三)丙型肝炎 1．急性丙型肝炎 (1) 流行病学史：有输血及应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2-16周(平均7周)。 (2) 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。 (3) 实验室检查: ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。 2．慢性丙型肝炎诊断依据: HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果，综合分析亦可诊断。 (四)丁型肝炎 HDV是缺陷病毒，只在HBsAg阳性病人中出现，表现为HBV与 HDV混合感染。 1．急性丁型肝炎 流行病学史与乙型肝炎相似；临床表现为急性肝炎，急性HBV感染标志物阳性，血清抗HDV IgM阳性，抗HDV IgG低滴度阳性; 或血清和(或)肝内HDV Ag或HDV RNA阳性。HDV、 HBV重叠感染者，在慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者基础上再感染HDV， HDV感染标志物检测同上述。 2．慢性丁型肝炎 临床表现为慢性肝炎，血清抗HDV IgG持续高滴度，血清HDV RNA持续阳性，和(或)肝内HDV RNA和(或)HDV Ag阳性。 (五) 戊型肝炎 流行病学史与甲型肝炎相似; 急性肝炎症状，血清抗HEV IgM阳性或半年内无急性肝炎史，戊肝IgG阳性，排除其他引起急性肝损伤的存在者，亦可诊断急性戊肝。 二、入院指征 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗： 中度以上肝功能损害，转氨酶大于正常值3-5倍，或总胆红素超过正常值2倍。 虽然肝功能指标未达入院指征，但出现黄疸、转氨酶上升迅速，或消化道症状显著等提示病情恶化趋势的情况； 干扰素抗病毒治疗早；期不良反应较多且明显，如明显骨髓抑制（中性粒细胞1.0×109/ L，血小板75×109/ L）;明显乏力、纳差、疲乏、头晕、心悸症状；发热38.5°C，中度以上皮疹者3.恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化道症状者； 低蛋白血症，血清白蛋白低于32g/L； 凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度低于60%； 腹水； 肝性脑病； 肝肾综合征者； 有出血倾向，可见较多皮下淤点、淤斑；或消化道出血者。 发热，存在感染或无发热，但有严重感染着； 因病情需要行B超引导下经皮肝穿刺活检者。 慢性乙型肝炎或乙肝肝硬化合并肝内占位性病变者。 三、住院检查 血、尿、粪常规检验，胸片、心电图常规检查，肝胆脾超声检查，有条件者行肝脏硬度检查。 肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、甲胎蛋白检测，肝纤维化指标，重型肝炎或合并肝性脑病时检测血氨水平，合并感染时检测感染二项（降钙素原、C反应蛋白），必要时行相关样本的培养。 抗HAV IgM；HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBcAb-IgM、HBV DNA检测；抗-HCV、HCV RNA及HCV的基因分型检测；HDV IgM、抗HDV IgG、HDV RNA、HDV Ag检测；抗HEV IgM、IgG检测。需要抗病毒治疗，有条件者可行耐药基因检测。 必要时行肝组织活检。 干扰素治疗前查自身免疫抗体、甲状腺功能、血糖及眼底。 怀疑合并肝癌、肺部炎症等情况行CT或MRI等检查。 符合肝硬化诊断者必要时胃镜检查，肝脾断层扫描（肝脾ECT）及上腹部CT或MR。 有腹水患者行腹水常规，生化，肿瘤指标，腹水培养，腹水细胞学病理等相关检查。 脾功能亢进者增加必要时行肝脾断层扫描